第二節　全身性感染

　　本節考點:
　�。�1）病因
　　（2）病理生理
　�。�3）臨床表現
　�。�4）輔助檢查
　�。�5）治療要點
　�。�6）護理措施
　　全身性感染是指致病菌經局部感染病灶進入人體血液循環，并在體內生長繁殖或產生毒素，而引起的嚴重的全身性感染癥狀或中毒癥狀。通常指膿毒血癥和菌血癥。膿毒血癥是指因感染引起的全身性炎癥反應，如體溫、循環、呼吸等明顯改變的外科感染的統稱。血培養檢出致病菌者，稱為菌血癥。

　　（一）病因
　　引起全身性感染的主要原因是致病菌的數量大、毒力強和（或）人體抵抗力下降。通常繼發于嚴重創傷后的感染和各種化膿性感染，如大面積燒傷、開放性骨折、癤、癰、膽道感染、尿道感染、慢性體內長期置管和不適當地應用抗生素和激素等。
　　常見致病菌包括：①革蘭染色陰性桿菌：常見有大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌，其次為克雷伯菌、腸桿菌等。②革蘭染色陽性球菌：常見為金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌和腸球菌。腸球菌則是人體腸道中的常駐菌，是引起腸源性感染的菌種之一。③無芽胞厭氧菌。④真菌：外科真菌感染中常見的致病菌是白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌等，屬于條件致病菌。常因持續應用抗生素，特別是應用廣譜抗生素的情況下，真菌過度生長，成為繼細菌感染后的二重感染；亦可因基礎疾病嚴重，應用免疫抑制藥、激素等，使機體免疫功能進一步削弱所致。

　　（二）病理生理
　　1.革蘭陰性桿菌感染 革蘭陰性桿菌所致的膿毒血癥常較嚴重，多見于腸道、膽道、泌尿道感染和大面積燒傷時。此類細菌的內毒素及其介導的多種炎癥介質可引起毛細血管擴張、通透性增加和微循環淤滯，導致有效循環血量減少。臨床特點為全身寒戰或間歇發熱、四肢濕冷和“三低”現象（體溫不升、低血白細胞計數、低血壓），早期即可發生感染性休克，且持續時間長。
　　2.革蘭陽性球菌感染 多見于癰、急性蜂窩織炎等。其外毒素能使周圍血管麻痹、擴張，發熱多呈稽留熱和弛張熱；病人面色潮紅、四肢溫暖；常有皮疹、腹瀉、嘔吐等。此類感染易經血液播散，可在體內形成轉移性膿腫，較遲發生感染性休克。
　　3.無芽胞厭氧菌感染 約2／3厭氧菌感染伴需氧菌感染，兩類細菌的協同作用，促使組織壞死，形成膿腫，膿液有糞臭味。
　　4.真菌感染 臨床表現酷似革蘭陰性桿菌感染，如寒戰、高熱、。神志淡漠、嗜睡，甚至休克。由于常同細菌感染混合存在，臨床不易區別，容易漏診。

　　（三）臨床表現
　　膿毒血癥和菌血癥的臨床表現常有許多相同之處和不同之處。
　　1.相同之處
　�。�1）起病急、病情重、發展快，體溫可高達40～41℃。
　�。�2）頭痛、頭暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、大量出汗、貧血。
　�。�3）神志淡漠或煩躁、譫妄、甚至昏迷。
　　（4）心率加快、脈搏細速，呼吸急促甚至困難。
　�。�5）肝、脾可腫大，嚴重者出現黃疽或皮下出血、瘀斑等。
　�。�6）白細胞計數增多。一般在（20～30）×10 ⁹以上，出現中毒性顆粒。
　�。�7）代謝失調和肝、腎功能損害。
　�。�8）嚴重者出現感染性休克、多器官功能障礙。但亦可因致病菌的菌種、數量、毒力和人體抵抗力的差異而有不同表現。
　　2.不同之處
　　（1）菌血癥：一般起病急驟，在突然的劇烈寒戰后，出現40～41℃的高熱，因致病菌在血液中持續存在和不斷繁殖，體溫每日波動在O.5～1.O℃左右，呈稽留熱。眼結膜、黏膜、皮膚常出現瘀血點。血細菌培養常為陽性，不過由于抗生素的應用，有時可為陰性。一般不出現轉移性膿腫。
　�。�2）膿毒血癥：突然的劇烈寒戰后發生高熱，但因細菌栓子間歇地進入血液循環，故寒戰和高熱的發生呈陣發性，間歇期體溫可正常，因而呈弛張熱。病程多數呈亞急性或慢性。若發生轉移性膿腫，多發生在腰背及四肢的皮下或深部軟組織內，一般無明顯的疼痛和壓痛，不易被察覺，膿腫轉移到其他內臟器官，可出現相應臟器膿腫的癥狀，如肺膿腫有惡臭痰，肝膿腫有肝大、壓痛、膈肌升高等。在寒戰、高熱時采血送細菌培養常為陽性。

　　（四）輔助檢查
　　1.血白細胞計數顯著增高，常達（20～30）×10 ⁹以上，或降低、核左移、幼稚型增多，出現中毒顆粒。
　　2.不同程度的氮質血癥、溶血；尿中出現蛋白、管型和酮體等肝、腎功能受損的表現。
　　3.寒戰、高熱時作血液細菌或真菌培養。血中培養出細菌或真菌是確立診斷的重要依據。但病人在接受抗感染治療時，一次培養結果可能為陰性，因此應多次血培養，有助于提高陽性率，同時做藥物敏感試驗。
　　4.如膿液、胸腹水和腦脊液細菌培養獲得與血培養相同的細菌時，則可確定診斷。
　　5.懷疑有轉移性膿腫時，可借助X線、B超、CT檢查以確定診斷。

　　（五）治療原則
　　包括處理原發感染灶、控制感染和全身支持療法。
　　1.及時處理原發病灶 清除傷口內壞死組織和異物，及時進行膿腫切開引流等。
　　2.盡早解除與感染相關的因素 如血循環障礙、梗阻等。原發感染灶不甚明確者，應全面檢查，尤其注意一些潛在的感染源和感染途徑。若疑有靜脈導管感染，應盡快拔除導管并作細菌或真菌培養。
　　3.應用抗生素 ①在未獲得培養結果前，根據原發感染灶的性質，及時、有效地聯合應用足夠劑量的抗生素；②根據細菌培養及藥物敏感試驗結果，調整有效抗生素；③對于真菌性膿毒血癥，應盡量停用廣譜抗生素，改用有效的、針對性強的抗生素，并全身應用抗真菌藥物。
　　4.全身支持療法 提高全身抵抗力，包括反復多次輸新鮮血，糾正水、電解質平衡失調，補充維生素，進食高熱量、易消化的食物。
　　5.對癥處理 降溫，抗休克治療。

　　（六）護理措施
　　1.一般護理
　　（1）關心、體貼病人，給病人及家屬心理安慰和支持。
　�。�2）嚴格執行無菌技術，注意避免并發其他感染。
　�。�3）營養支持，可通過腸內或腸外途徑提供足夠的營養，營養支持。
　�。�4）病人臥床休息，提供安靜、舒適的環境，保證病人充分休息和睡眠。
　　2.嚴密觀察病人的面色和神志，監測生命體征等，及時發現病情變化。
　　3.監測體溫變化 高熱病人，給予物理或藥物降溫，以降低代謝消耗；在病人寒戰、高熱發作時，作血液細菌或真菌培養，以確定致病菌，為治療提供可靠依據。
　　4.保證用藥及時 根據醫囑，及時、準確地執行靜脈輸液和藥物治療，以維持正常血壓、心排血量及控制感染。