第三節　破傷風

　　本節考點:
　　（1）病因
　　（2）臨床表現和診斷
　　（3）治療要點
　　（4）護理措施

　　一、病因
　　破傷風桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，是一種革蘭陽性厭氧梭狀芽胞桿菌。破傷風桿菌經體表破損處侵入人體組織，并在缺氧的環境中生長繁殖，產生毒素引起感染。
　　破傷風桿菌不能侵入正常的皮膚和黏膜，但一切開放性損傷，如火器傷、開放性骨折、燒傷，甚至細小的木刺或銹釘刺傷等，一旦形成了一個適合該菌生長繁殖的缺氧環境，均可能引起破傷風。如果同時存在其他需氧菌感染而消耗傷口內殘留的氧氣時，更利于破傷風的發生。

　　二、臨床表現
　　1.潛伏期 平均為6～12天，最短24小時，最長可達數月。潛伏期越短，預后越差。
　　2.前驅癥狀 無特征性表現，全身乏力、頭暈、頭痛、失眠、多汗、咀嚼無力、煩躁不安、打呵欠等。以張口不便為特點。常持續12～24小時。
　　3.典型癥狀 在肌肉緊張性收縮（肌強直、發硬）的基礎上，呈陣發性強烈痙攣。最初受影響的肌群是咀嚼肌，以后依次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群，膈肌和肋間肌。起始表現為咀嚼不便、張口困難，隨后牙關緊閉；面肌痙攣可出現蹙眉、口角下縮、咧嘴“苦笑”；頸項肌痙攣時可出現頸部強直、頭后仰、腰部前凸、足后屈，形成弓背，而四肢呈屈膝、彎肘、半握拳等痙攣姿態，共同形成“角弓反張”或“側弓反張”狀。膀胱括約肌痙攣可引起尿潴留。呼吸肌群和腿肌痙攣可導致面唇青紫，呼吸困難，甚至呼吸暫停，以致危及生命。在肌肉持續緊張收縮的基礎上，任何輕微的刺激，如光線、聲響、接觸、震動或觸碰病人身體，均可誘發全身肌群的痙攣和抽搐。
　　發作間歇期長短不一，每次發作持續時間由數秒至數分鐘不等，發作時神志清楚。病程一般為3～4周。自第2周后，隨著病程的延長，癥狀逐漸減輕。恢復期間還可出現一些精神癥狀，如幻覺、言語、行為錯亂等，但多數能自行恢復。
　　4.其他癥狀 少數病人僅有局部肌肉持續性強直，可持續數周或數月，以后逐漸消退。新生兒破傷風，因其肌肉纖弱而癥狀不典型，常表現為不能啼哭和吸吮乳汁、活動少、呼吸弱甚至呼吸困難。

　　三、治療原則
　　1.清除毒素來源 徹底清除壞死組織和異物，用3%過氧化氫溶液沖洗，敞開傷口，充分引流。
　　2.中和游離毒素 ①注射破傷風抗毒素，但若破傷風毒素已與神經組織結合，則難以起效，故應盡早使用。用藥前應作皮內過敏試驗。②深部肌內注射破傷風人體免疫球蛋白一次，早期應用有效。
　　3.控制并解除痙攣 是治療的重要環節。目的是使病人鎮靜，減少對外界刺激的敏感性而控制并解除痙攣。包括保持環境安靜，減少一切不必要的刺激，根據病情交替使用鎮靜及解痙藥物。新生兒破傷風要慎用鎮靜解痙藥物。常用藥物：10%水合氯醛20～40ml保留灌腸；0.1～0.2g苯巴比妥鈉肌內注射；10～20mg地西泮肌內注射或靜脈滴注，一般每日一次。病情嚴重者，可用冬眠1號合劑經靜脈緩慢滴入，但低血容量時忌用。痙攣發作頻繁不易控制者，可用2.5%硫噴妥鈉0.25～0.5g緩慢靜脈注射，但需警惕發生喉頭痙攣和呼吸抑制；對于氣管切開者，應用比較安全。另外，新生兒破傷風要慎用鎮靜解痙藥物，應酌情使用洛貝林、尼可剎米等。
　　4.防治并發癥 包括保持呼吸道通暢，給予支持療法和應用抗生素。

　　四、護理措施
　　1.一般護理
　　（1）環境要求；將病人安置于隔離病室，保持安靜，減少一切刺激，遮光，防止噪音，溫度15～20℃，濕度約60%。治療、護理等各項操作盡量集中，可在使用鎮靜劑30分鐘內進行，以免刺激打擾病人而引起抽搐。病室內的急救藥品和物品準備齊全，以便及時處理一些嚴重的并發癥，如呼吸困難、窒息等。
　　（2）保持靜脈輸液通路通暢：在每次抽搐發作后檢查靜脈通路，防止因抽搐致靜脈通路堵塞、脫落而影響治療。
　　（3）遵醫囑給予鎮靜、解痙藥物并觀察療效。
　　（4）嚴格隔離消毒：破傷風桿菌具有傳染性，為防止播散，應執行接觸隔離，所有器械、敷料均需專用，使用后器械用0.5%有效氯溶液浸泡30分鐘或用1%的過氧乙酸浸泡10分鐘，清洗后高壓蒸汽滅菌。敷料應焚燒，用過的大單、布類等包好送環氧乙烷室滅菌后，再送洗衣房清洗、消毒，病人的用品和排泄物均應消毒。護理人員應穿隔離衣，防止交叉感染。
　　2.呼吸道管理
　　（1）保持呼吸道通暢：備好氣管切開包，必要時用吸引器吸出呼吸道分泌物。如發生呼吸道梗阻，應立即通知醫生行緊急氣管切開。
　　（2）在痙攣發作控制后的一段時間內，給予霧化吸入，協助病人翻身、叩背，以利排痰，必要時吸痰，防止痰液堵塞。
　　（3）病人進食時注意避免嗆咳、誤吸。
　　3.加強營養 協助病人進食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食；進食應少量多次，以免引起嗆咳、誤吸；病情嚴重者，提供腸內、外營養，以維持人體正常需要。
　　4.保護病人，防止受傷
　　（1）防止病人墜床：使用帶護欄的病床。
　　（2）采用保護措施：必要時使用約束帶，防止痙攣發作時病人墜床和自我傷害；關節部位放置軟墊保護，防止肌腱斷裂和骨折；應用合適牙墊，防止舌咬傷。
　　5.嚴密觀察病情變化 設專人護理，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸1次，根據需要測血壓。病人抽搐發作時，要及時觀察、記錄抽搐的次數、時間、癥狀，并報告醫生進行處理。準確、及時應用抗痙攣藥物。注意痙攣發作前的征兆，以便及時加大藥量，控制痙攣的發作。
　　6.人工冬眠護理 應用人工冬眠過程中，做好各項監測，隨時調整冬眠藥物的用量，使病人處于淺睡狀態。
　　7.留置導尿管 保持持續導尿并給予會陰部護理，防止感染。
　　8.健康教育
　　（1）加強自我保護意識，避免皮膚受傷。
　　（2）出現下列情況應及時到醫院就診，注射破傷風抗毒素：①任何較深的外傷切口如木刺、銹釘刺傷；②傷口雖淺但沾染人、畜糞便；③醫院外的急產或流產，未經消毒處理者；④陳舊性異物摘除術前。
　　（3）兒童應定期注射破傷風類毒素，以獲得主動免疫。
　　（4）避免不潔接產，防止發生新生兒及產婦破傷風等。
　　例題：
　　外科感染的特點包括
　　A.多為混合感染
　　B.特異性感染占外科感染的大多數
　　C.大部分感染沒有明顯的局部癥狀和體征
　　D.往往不需要手術治療
　　E.愈合后均不會出現患部功能障礙

　　 [答疑編號500702100101]

　　『正確答案』A
　　破傷風病人的典型癥狀是在肌肉緊張性收縮的基礎上，呈陣發性強烈痙攣。最初受影響的肌群是
　　A.面肌
　　B.咀嚼肌
　　C.頸項肌
　　D.膈肌和肋間肌
　　E.四肢肌群

　　 [答疑編號500702100102]

　　『正確答案』B
　　沖洗厭氧菌感染傷口時可選用
　　A.2%碘酊
　　B.2%硝酸銀
　　C.3%過氧化氫
　　D.10%氯化鈉
　　E.1:1000苯扎溴銨

　　 [答疑編號500702100103]

　　『正確答案』C