心臟瓣膜病

　　(一)二尖辮狹窄(mitral stenosi)

　　1．病因二尖瓣狹窄的最常見病因為風(fēng)濕熱。為反復(fù)鏈球菌感染。

　　2．病理生理

　　(1)二尖瓣狹窄對左房室跨瓣壓差和左心房壓影響：跨瓣壓差升高，左心房壓升高。

　　(2)左心房壓升高對肺循環(huán)和呼吸的影響左心房壓升高依次引起肺靜脈和肺毛細血管壓被動性升高，導(dǎo)致勞力性呼吸困難，當(dāng)肺毛細血管壓急升超過4.0-4.7kpa時，可致肺泡性肺水腫。

　　(3)肺動脈高壓對右心室的影響嚴(yán)重的肺動脈高壓導(dǎo)致右心室代償肥厚擴張和右心衰竭，可繼發(fā)三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全。

　　二類瓣狹窄主要累及左心房和右心室。嚴(yán)重二尖瓣狹窄時有左心室的失用性萎縮。

　　3. 臨床表現(xiàn)(重要考點),

　　(1)癥狀一般在二尖瓣中度狹窄即瓣口＜1.5cm2時始有明顯癥狀。

　　①呼吸困難首次呼吸困難發(fā)作常以運動、精神緊張、性交、感染或心房顫動為誘因使心排增加，左房壓升高，并多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)靜息時呼吸困難、端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至發(fā)生急性肺水腫。

　　②咯血有以下幾種情況：A．突然咯大量鮮血，通常見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄，可為首發(fā)癥狀。由于支氣管靜脈回流入肺靜脈，靜脈壓升高，支氣管靜脈破裂出血。B．陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時的血性痰或帶血絲痰；C．急性肺水腫時咳大量粉紅色泡沫狀痰；D．肺梗死伴咯血。

　　③咳嗽，冬季明顯，支氣管粘膜水腫或支氣管受壓可能為原因。

　　④聲嘶，由于擴大心房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)致麻痹引起。

　　(2)體征重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅。

　　①二尖瓣狹窄的心臟體征A．心尖搏動正常或不明顯；B．心尖區(qū)可聞及第一心音亢進和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好；如瓣葉鈣化僵硬，第一心音減弱，開瓣音消失；開瓣音在第二心音后越早，左房壓高和狹窄嚴(yán)重。C．心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，常可觸及舒張期震顫。房顫時，舒張晚期雜音消失。

　　②肺動脈高壓和右心室擴大的心臟體征肺動脈高壓時，胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動，第二心音的肺動脈瓣成分亢進。在胸骨左上緣可聞及短的收縮期噴射性雜音和遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張早期雜音。稱為Graham Steell雜音(很重要的名詞解釋)。右心室擴大伴三尖瓣關(guān)閉不全時，胸骨左緣第4、5肋間有全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時增強。

　　4．診斷和鑒別診斷

　　心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，超聲心動圖檢查可確診。與下列疾病鑒別：①嚴(yán)重二尖瓣返流房缺等通過二尖瓣口血流增加。②Austin Flint雜音。③左房粘液瘤

　　5．并發(fā)癥

　　(1)心房顫動，房性早搏為前奏，房顫發(fā)生多是體力活動明顯受限之始。

　　(2)急性肺水腫為重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥。患者突然出現(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)紺，不能平臥，咳粉紅色泡沫狀痰，雙肺滿布濕性口羅音。需緊急搶救，見急性左心衰章節(jié)(這是很重要的考點)。

　　(3)血栓栓塞，約1〖〗4體循環(huán)栓塞為反復(fù)發(fā)作和多數(shù)栓塞。

　　(4)右心衰竭臨床表現(xiàn)為右心衰竭的癥狀和體征。為晚期病發(fā)癥。

　　(5)感染性心內(nèi)膜炎，少見。

　　(6)肺部感染，很常見。

　　6．治療

　　(1)一般治療①預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)用芐星青霉素G。②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；③無癥狀者避免劇烈體力活動，定期(6~12個月)復(fù)查；④吸呼困難者應(yīng)減少體力活動，限制鈉鹽攝人，口服利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素，如急性感染，貧血等，必要時應(yīng)用β受體阻滯劑。

　　(2)并發(fā)癥的處理

　　①大量咯血應(yīng)取坐位，用鎮(zhèn)靜劑，靜脈注射利尿劑，以降低肺靜脈壓。

　　②急性肺水腫，注意：a.不用擴張小動脈擴血管藥；b.正性肌力藥物當(dāng)房顫伴快心室率可用毛花甙C。

　　③心房顫動治療目的為滿意控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞，可用β受體阻滯劑。

　　④預(yù)防栓塞有栓塞史或超聲檢查示有左心房附壁血栓，應(yīng)使用華法林。

　　⑤右心衰竭限制鈉鹽攝入，應(yīng)用利尿劑和地高辛。

　　(3)介入和手術(shù)治療，為根本措施。

　　①經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)，為緩解二尖瓣梗阻首選方法。

　　②閉式分離術(shù)，適用于無明顯鈣化，前葉活動好，未有左房血栓的患者。

　　③直視分離術(shù)適于瓣葉嚴(yán)重鈣化、病變累及腱索和乳頭肌、左心房內(nèi)有血栓或狹窄的患者。

　　④人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證為：A．嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜作分離術(shù)者；B．二尖瓣狹窄合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者。手術(shù)應(yīng)在有癥狀而無肺動脈高壓時考慮，但肺動脈高壓并非絕對禁忌。