(一)治療

　　迄今為止手術治療是公認的賁門癌首選治療是以外科手術治療為主的綜合治療因為其組織學為腺癌或黏液腺癌放射治療幾乎無效化學治療效果也甚微

　　手術治療

　　一賁門癌的手術適應證

　　迄今為止手術治療是公認的賁門癌的首選治療由于其組織學為腺癌或粘液腺癌放射治療幾乎無效化學治療效果也甚微賁門癌手術適應證：①經X線細胞學及內鏡確診;②超聲檢查腹部CT掃描或腹腔鏡檢除外淋巴結肝腎上腺網膜腹膜及盆腔轉移無腹水;③一般情況中等以上無重大心肺或其他臟器合并癥

　　由于賁門的解剖學特點與肝脾橫結腸胰尾腎腎上腺小腸膈肌后腹膜等諸多臟器相鄰又具有豐富的淋巴引流向上入縱隔向下沿大彎及小彎兩條主要通道擴散還可在胃壁內浸潤甚至達到全胃因此一般的消化道造影不可能顯示全部上述各個進程應用發泡劑雙重對比造影可以清楚顯示腫塊軟組織影粘膜破壞潰瘍胃壁增厚的范圍等但X線改變常要比實際情況輕應用腹部CT可以了解腫物與周圍器官之關系但是比較食管的CT所見賁門癌的陽性發現往往不太肯定譬如是否侵及胰往往判斷不正確CT懷疑有胰尾浸潤而實際并無粘連CT認為與胰無關聯但開腹腫瘤與胰浸潤粘連成團CT有助于發現肝轉移但對局部淋巴結轉移的判斷就不太準確總之在術前判斷賁門癌之發展程度估計其切除可能性等是一件相當困難的事是臨床到目前尚未解決的難題為了不使病人失去治療機會腹部B超CT以及食管胃造影等檢查的陽性發現除非確證已有廣泛擴散轉移都應給予探查爭取切除病變并恢復消化道連續性

　　二賁門癌的手術途徑及方法

　　醫科院腫瘤醫院胸外科習慣采用左胸后外側標準開胸切口經第7肋床或肋間然后在左膈頂部以食管為軸心作輻射狀切口開腹此種徑路對賁門區顯露良好足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴結清掃如需要擴大切除范圍行全胃或合并切除脾部分胰等則可將該切口向前下延到上腹壁切斷左肋軟骨弓膈肌及腹壁肌肉很方便地變成胸腹聯合切口充分顯露上腹部

　　在心肺功能儲備低下和高齡病人中可以采用頸腹二切口非開胸食管內翻撥脫部分胃切除食管胃頸部吻合術先開腹探查病變可以切除后通過胃底或腹段食管開口將食管探條送到頸部此時頸部食管已經顯露在準備作吻合部位之下方將食管結扎固定在探條上切斷上方食管持續而均勻地牽拉探條將食管自上而下翻轉拔脫游離胃常規切除部分胃大彎剪裁成管狀經食管床上提入頸與食管吻合這種手術的缺點是胃切除范圍受限可以導致胃側切緣不凈有殘余癌當縱隔過去有炎癥如淋巴結核而發生粘連時會使翻轉拔脫遇到困難拔不動或是撕裂氣管支氣管膜部發生后一種情況時需立即開胸修補如事先已經估計拔脫有困難時最好采用開胸切除的辦法(圖1)

　　圖1非開胸食管內翻拔脫賁門癌切除及頸部食管胃吻合術

　　A.食管內翻拔脫術及部分胃切除術

　　B.經食管床頸部食管胃吻合術

　　對心肺功能不足病人還有一種手術徑路就是聯合胸骨正中切開和上腹正中切口術中注意防止雙側胸膜破裂并將心包自膈面游離中線切開膈肌達食管裂孔將心包前提顯露后縱膈然后常規將賁門癌及下段食管切除殘胃上提在后縱隔與食管吻合此種切口顯露后縱隔受一定限制可以使用食管胃機械吻合器以保證吻合口質量

　　常用的手術方法是近側胃次全切除術適應于賁門部腫瘤體積不大沿小彎侵延不超過其全長的1/3時手術具體操作如下：左后外第7肋床或肋間開胸探查下段食管然后以裂孔為軸心向左前切開膈肌探腹無肝腹膜轉移或廣泛淋巴結轉移時沿大彎離斷大網膜左胃網膜動脈和胃脾韌帶中的胃短動脈離斷左側膈肌腳完全顯露下段食管清除該部位(包括下肺韌帶內)淋巴結紗布墊開胰體及尾顯露胃左血管及其附近的淋巴結仔細清掃淋巴結結扎切斷胃左血管離斷肝胃韌帶近側胃完全游離在大彎側裁制胃管如有胃縫合機可節省操作時間要求切緣距腫瘤邊不<5cm將胃管順時針旋轉90°然后與食管下殘端對端吻合里層是全層結節縫合外層將胃漿肌層向上套疊包繞吻合口約2cm如望遠鏡狀吻合前為防止胃口粘膜過長外翻覆蓋肌層邊影響吻合操作可先環狀切開胃管口部肌層此時松弛的粘膜由于遠側肌層回縮而如袖狀裸露充分作粘膜下層止血齊遠側肌層平面剪除多余之粘膜此時胃管口的粘膜正好與肌層相平吻合時視野十分清晰有助于嚴密對合(圖2)

　　圖2 食管及胃部分切除食管胃對端吻合術治療賁門癌

　　A.胃及食管切除范圍(虛線間);B.縫好的胃管順時針轉90°;C.胃管上提與食管吻合;D.內層全層吻合完畢;E.將胃漿肌層包套吻合口約2.5cm長

　　腫瘤浸潤超過胃小彎長度一半時需行全胃切除需離斷全部5組胃的血供全胃切除后縫合十二指腸端作食管空腸吻合術最簡單的是食管空腸端側吻合空腸空腸側側吻合術或者是Roux-Y食管空腸對端吻合空腸空腸端側吻合術作者認為前者操作較簡空腸血運較后者保存更好(圖3)

　　圖3 全胃切除治療賁門癌的胃腸道重建

　　A.全胃切除食管空腸端側吻合空腸空腸側側吻合;

　　B.全胃切除Roux-Y食管空腸吻合

　　如腫瘤已侵及胃脾韌帶或胰尾則可在次全或全胃切除同時行脾胰尾切除術注意妥善縫合胰的切斷面最好再用大網膜覆蓋以防止發生胰管瘺

　　賁門癌手術治療時胃切除范圍一直是有爭議的問題有主張一律行全胃切除有的作者主張整塊切除全胃脾胰尾網膜及區域淋巴結取得改進的生存也有比較次全及全胃切除術后療效發現兩者之存活率并無差別建議僅在腫瘤累及胃體時作全胃切除還有的作者發現在全胃切除術時預防性脾切除對有脾門淋巴結轉移者并不無益于長期生存而對無脾門淋巴結轉移病例未作脾切除的反而存活率高脾切除組還存在術后感染率高復發死亡較快等現象醫科院腫瘤醫院937例報告中有10例行全胃切除術其中9例在1年內死亡1例沒有活過2年胃次全切除合并切除脾胰尾者20例術后死亡2例有2例存活5年以上(1例6年另1例8年)作者同意一些人的觀點賁門癌由于就診時多數已屬晚期早已存在淋巴結轉移根治手術是無助益的假如腫瘤確實還是局限時根治手術又無必要對于局限于賁門部不超過小彎長度的1/3的病變應行胃次全切除術加區域淋巴結清掃是比較合適的治療方針

　　三賁門癌的外科治療近遠期療效

　　賁門癌的手術療效比食管癌要差國內三大組切除率73.7%～82.1%切除死亡率1.7%～2.4%三大組的5年生存率19.0%～24.0%10年生存率8.6%～14.3%

　　影響賁門癌遠期生存的主要因素為淋巴結有無轉移腫瘤是否浸潤漿膜以及切除性質(根治或姑息)賁門癌的國際TNM分期由于綜合了前兩個可變因素同樣是預測病人轉歸的有效指標

　　四殘胃賁門癌

　　遠側胃部分切除術后殘胃囊發生癌的報告日益增多其發生率為0.55%～8.9%其中發生在賁門部的占全部的16.4%～58.5%殘胃賁門癌在賁門癌中的發生率為1.5%～2.7%

　　殘胃癌的定義：

　　1.首次胃次全切除是治療良性疾病如胃或十二指腸潰瘍

　　2.距首次胃部分切除到發生癌瘤間隔期不少于5年一般認為多發生于畢氏Ⅱ式術后但也有持相反意見的首次胃切除術后胃酸分泌減少十二指腸液反流刺激萎縮性胃炎及腸上皮化生的存在皆為可能的誘因

　　放射治療和化療

　　因為賁門癌組織學為腺癌或黏液腺癌對放射治療敏感性較食管癌差化學治療效果也甚微單純放療很少多與手術治療或化療相結合食管癌術前放療能提高切除率術后放療對有淋巴結轉移或外侵這可提高生存率放療和化療相結合對不能手術的晚期患者也可獲得較滿意的療效放療劑量和范圍根據病理情況而定;化療多以聯合化療為主敏感藥物有：氟尿嘧啶表柔比星(表阿霉素)絲裂霉素和鉑類等

　　(二)預后

　　賁門癌的手術療效比食管癌要差國內三大組切除率為73.7%～82.1%切除死亡率1.7%～2.4%三大組的5年生存率19.0%～24.0%10年生存率8.6%～14.3%(表2)

　　影響賁門癌遠期生存的主要因素為淋巴結有無轉移腫瘤是否浸潤漿膜以及切除性質(根治或姑息)賁門癌的國際TNM分期由于綜合了前二個可變因素同樣是預測病人轉歸的有效指標937例組中切除698例除去術后早期死亡12例剩下686例中有629例資料齊全可以進行分期大約1/4是Ⅰ期(24.1%)3/4是Ⅱ或Ⅲ期(75.9%)其5年生存率Ⅰ期為43.9%Ⅱ期為12.8%Ⅲ期為11.9%Ⅰ期與ⅡⅢ期之間的差別有顯著的統計學意義本組切除病例中76.5%(512/669)病理證實有淋巴結轉移腫瘤醫院胸外科的臨床研究還發現淋巴結轉移的數字多少與預后有關無淋巴結轉移之相對危險度(RR)為1時1～7個淋巴結轉移時RR增加2～3倍超過8個淋巴結轉移時RR增加上千倍這個情況與在食管癌手術后的預后與淋巴結轉移相關情況相似可見提出將按數目分級的轉移淋巴結(N因素)與腫瘤浸潤深度(T因素)聚類是反映晚期賁門癌術后遠期療效的良好指標(EORTC1985)

　　當腫瘤生長過于廣泛無法切除時姑息治療如胃(空腸)造瘺術或是轉流手術皆無法延長病人壽命胃造瘺術的平均存活期比單純探查的還要短(表3)食管胃轉流手術可以緩解病人的吞咽困難癥狀改善生活質量應該在術中優先考慮實施除非病人情況已不允許作轉流手術能行轉流手術者最好不做造瘺術

　　當賁門及食管腫瘤侵延廣泛和轉移嚴重在術前已判斷失去根治性切除機會或經開胸探查證實腫瘤不能切凈除上述轉流造瘺等方法外還有一種緩解吞咽困難的方法就是經口行食管病變段擴張腔內置管或是術中胃或食管造口置管管是上口呈漏斗狀的塑料管或用鎳鈦記憶合金支架當然置管時操作必須謹慎小心以免發生穿孔出血等嚴重并發癥在晚期病變并發食管支氣管或肺瘺時采用帶膜的支撐支架管置入其減狀效果明顯病人可以恢復從口進食而不再嗆咳置管術一般不能延長病人壽命只能起到短期改善生活質量的作用有些病人在置管后可能輔以放療但效果不佳

　　近年來反映機體免疫狀態和其他機體防御性反應的病理形態改變已被人們重視已經發現：①癌旁和引流區淋巴結的免疫反應如為濾泡增生或淋巴增生其預后比無改變或衰竭型的好癌四周有淋巴細胞反應或纖維包裹的比無反應或無包裹的好②癌的組織學類型是決定預后的最基本因素高分化癌中的Ⅰ級腺癌手術后5年及10年生存率分別為56.5%和40%Ⅰ級腺癌如果同時存在癌周淋巴細胞反應癌周纖維包裹和淋巴結免疫反應三項陽性指標5年生存率達100%(52/52)