第二節 急性腎功能衰竭
由各種原因引起的腎功能損害，在短時間內尿量減少，代謝產物不能及時被清除，從而產生氮質血癥（azotemia），水和電解質，以及酸堿平衡失調等一系列病理生理改變，稱之為急性腎功能障礙(acute renal dysfunction ARD)，嚴重時發展為急性腎功能衰竭（acute renal failure, ARF）。ARF可以單發，也可以是MODS的一個組成部分。
一、病因與分類 根據不同的發生原因，通常將ARD分為以下三類。
（一）腎前性： 見于各種原因引起的血容量減少，如大出血、休克、心排出量下降等所引起的腎灌注不足，腎小球濾過率下降而引起的少尿等。初期，腎本身尚無損害，屬于功能性改變。但若不及時處理，可發展成急性腎小管壞死。
（二）腎后性：由尿路梗阻引起，見于雙側輸尿管結石，前列腺肥大，盆腔腫瘤壓迫輸尿管等，腎盂尿不能完全排出，影響腎小球過濾，導致腎功能障礙。解除梗阻后，腎功能即可完全恢復。若梗阻時間過長，則可繼發腎實質損害而導致腎性ARD。
（三）腎性：各種原因引起的腎本身損害，急性腎小管壞死是其主要形式，約占3/4。主要損害是腎缺血和腎中毒。腎缺血的原因有脫水血濃縮、大出血引起的血容量不足、感染性休克、血清過敏反應等。腎中毒主要是藥物毒性引起，常見的有氨基糖甙類抗生素如慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素等，重金屬如鉍、汞、鉛、砷等，其他藥物如放射診斷用的造影劑、抗病毒藥阿昔洛韋、抗腫瘤藥順鉑、抗真菌藥兩性霉素B等，生物性毒素如蛇毒、魚膽、蕈毒等，有機溶劑如四氯化碳、乙二醇、苯、酚等。大面積燒傷、擠壓綜合征、感染性休克、肝腎綜合征等既可造成腎缺血，又可引起腎中毒性損害。
二、發病機制
（一）腎缺血 當腎血流量減少時，腎灌注壓力下降，腎小球濾過率（glumorular filtration rate GFR）隨之下降。GFR在一定動脈壓變化的幅度內可自行調節，當收縮壓下降至90mmHg (12KPa) 以下時，GFR開始降低，降低至60 mmHg (8KPa)時，GFR減少到正常的1/2 . 在腎缺血24-48小時后，即使血壓上升至正常，腎功能也不能重新恢復，因為還有其他因素參與這一過程，比如內毒素和低血流灌注，能促使腎小管內皮細胞產生具有強力收縮血管作用的物質，如去甲腎上腺素、內皮素、血栓素，加壓素等，并抑制內皮細胞釋放擴張血管物質，如前列腺環素、一氧化氮等，均對腎功能產生不利影響。
（二）腎小管上皮細胞變性壞死。 腎受毒性物質損害或持續性缺血，使腎小管細胞發生變性壞死，脫落的粘膜、細胞碎片，在腔內形成管型，造成腎小管堵塞，同時腎小管上皮細胞脫落及破壞，還可以使腎小球濾過液發生“逆向滲透”，均進一步影響了GFR。此外，腎小管上皮細胞損傷后，可以導致代謝障礙性鈣內流，使胞漿內鈣離子明顯增加，激活了鈣依賴性酶，如一氧化氮合酶、鈣蛋白酶（Calpain），磷脂酶A2（PLA2）等，加重了腎小管損害。
（三）腎小管機械性堵塞 除腎小管上皮細胞壞死脫落造成腎小管堵塞外，嚴重擠壓傷產生的肌紅蛋白，特別是誤輸異型血，造成溶血，產生大量血紅蛋白，均可導致腎小管堵塞，影響GFR。
（四）缺血一再灌注損傷 種種原因引起腎缺血，使腎功能受到損害，但一旦血供恢復后，反而進一步造成腎損害，即缺血—再灌注損傷，其機制是，腎血供恢復后，腎血管內皮細胞可產生大量各種氧自由基（OFR），引起脂質過度氧化，導致細胞膜通透性增加，鈣的流入增加，影響細胞功能，加重了腎實質的損害。
（五）藥物和感染引起間質性腎炎 某些抗生素可以并發急性間質性腎炎，以?-內酰胺（包括頭孢霉素）較為常見，其次為利福平、磺胺增效劑等。某些細菌、真菌或病毒性感染也可以引起急性間質性腎炎，腎間質血管周圍有T淋巴細胞浸潤。這種間質性腎炎引起的腎功能衰竭，一般病程短暫，經適當治療后，腎功能可以恢復。
三、臨床表現
尿量明顯減少是腎功能障礙最突出的表現。成人24小時尿量少于100ml為無尿 (anuria)，100～400為少尿（Oliguria），完全無尿（尿量為0）僅見于完全性尿路梗阻和腎皮質壞死、腎血管栓塞等。但尿量并非判斷有無ARD的唯一指標，有時尿量超過400ml，但血中肌肝、尿素氮卻進行性升高、稱之為非少尿型ARD，多見于使用腎毒性抗生素導致的部分腎損害，引起的全身性病理生理變化較輕，預后相對較好。
少尿型ARD在病理上有腎小管壞死和修復兩個階段。臨床表現可分為兩期：
（一）少尿或無尿期：一般為7?14天，可持續1個月。少尿期越長，病情越重，是整個病程的主要階段。因體內蛋白代謝產物不能經腎排出，導致氮質血癥。血中尿素和肌酐迅速升高。另外水電解質和酸堿平衡失調是ARF更為突出的表現。
1、體內水分積蓄：或稱水中毒，軟組織明顯水腫，循環負荷增重，易導致心力衰竭、肺水腫、腦水腫等。出現惡心、嘔吐、心悸、呼吸困難、頭暈、嗜睡，甚至昏迷等癥狀。
2、高鉀血癥： 正常人90%的鉀離子經腎排泄。腎功能障礙時腎臟不能排鉀，若同時有嚴重擠壓傷、燒傷或感染，分解代謝增加，細胞內大量鉀釋出；酸中毒也可使細胞內鉀進入細胞外液，加重高血鉀癥。幾乎所有ARF時都伴有高血鉀癥，血鉀開始升高時并無明顯臨床表現，逐漸出現乏力、胃腸道動力障礙，血鉀升高至6.0 mmol/L時，心電圖可以發生改變，T波高尖，隨之P波變窄，最后QRS波變寬，嚴重時可引起心跳驟停。
3、高鎂血癥：正常情況下，60%的鎂由糞便排泄，40%由尿液排泄。在ARF時，血鎂與血鉀呈平行改變，因此當有高鉀血癥時必然有高鎂血癥。高鎂血癥引起神經肌肉傳導障礙，可出現低血壓、呼吸抑制、肌力減弱、昏迷甚至心臟停搏。心電圖表現為P—R間期延長，QRS增寬，T波增高。
4、低鈉血癥和低氯血癥：低鈉血癥往往由于水潴留、血漿稀釋引起。缺氧和能量不足使鈉－鉀泵停止轉運，細胞內鈉不能泵出，可致血鈉含量下降。因氯和鈉往往成比例丟失，低鈉血癥通常伴低氯血癥。若同時有大量胃液丟失，則氯比鈉丟失更多。
5、高磷血癥和低鈣血癥：60～80%的磷轉向腸道排泄時，與鈣結合成不溶解的磷酸鈣，出現低鈣血癥。低血鈣可引起肌肉抽搐，并加重高血鉀對心肌的毒性作用。
6、代謝性酸中毒：是ARD少尿期主要病理生理改變之一。發生原因是：① 酸性代謝產物如硫酸鹽、磷酸鹽等不能經腎排出，② 腎小管吸收HCO3－障礙，③ 機體循環障礙導致無氧代謝，產生大量的丙酮酸和乳酸。表現特點是呼吸深、快，呼氣帶有酮味，面部潮紅，并可出現胸悶、氣急，乏力、嗜睡及神志不清或昏迷，嚴重時血壓下降、心律失常、甚至發生心臟停搏。
（二）多尿期：每日尿量增至400ml以上，即進入多尿期，可達3000ml以上。一般歷時14天。尿量增加有三種形式：①突然增加，②逐步增加，③緩慢增加。如尿量緩慢增加至一定程度后即不再增加，提示腎有難以恢復的損害，預后不良。一般說來，在開始一周內，因腎小管功能未完全恢復，尿量雖有所增加，但尿素氮、肌酐和血鉀仍繼續上升，屬于少尿期的繼續。當腎功能逐漸恢復，尿量大幅度增加后，可造成脫水，由于電解質的大量排出，出現低血鉀、低血鈉、低血鎂等現象。多尿期仍有一定的危險性，有時延續數月。
四、診斷
（一）病史和體格檢查。注意了解原有的疾病及病情，引起低血壓的原因，詢問是否輸過血，有無溶血反應，是否用過主要經腎排泄或有腎毒性的藥物。體檢注意水潴留體征，如顏面和肢體有無軟組織水腫，頸靜脈有無充盈，測定中心靜脈壓有無血容量過多，肺聽診有無濕啰音。
（二）尿量和尿液檢查。危重病人，應留置導尿管，精確記錄每小時尿量。注意觀察尿液物理性狀，醬油色尿液提示有溶血或軟組織嚴重損壞。檢測尿比重，腎前性ARF表現為尿比重增加，正常血漿比重1.020以上。腎性ARF，尿比重可與血漿相等，即等滲尿，尿比重恒定于0.010～1.014之間。尿鏡檢，可見粗大，顆粒管型的腎小管上皮細胞，稱腎功能衰竭管型。表明有急性腎小管壞死。
（三）肌酐和尿素氮 血尿素氮（BUN）和血清肌酐（SCr）常作為診斷腎臟功能的重要指標。正常BUN為2.9～7.5mmol/L, SCr男性為53～106 ?mol/L, 女性為44～97 ?mol/L,。ARF時，BUN和SCr呈進行性升高, 前者每日升高3.6～7.1 ?mol/L, 后者升高44.2～88.4 ?mol/L。若BUN升高較SCr明顯，提示有高分解代謝存在，常見于嚴重燒傷及全身嚴重性感染。
（四）輔助檢查及腎功能試驗：有助于鑒別不同類型的ARF。
1、補液和利尿劑試驗：補液試驗可鑒別急性少尿型腎衰與血容量不足引起的少尿。心肺功能不全者不宜應用。將5%葡萄糖液250～500ml在半小時內靜脈輸入，若尿量增加、尿比重降低，為血容量不足引起的少尿。反之，可能為腎性ARD。利尿劑試驗可鑒別腎前性ARD和腎性ARD。若血容量已補足，尿量仍少者，可試用50～100ml 20%甘露醇在10～15分鐘內靜脈注入，若尿量增加至每小時40ml，多為腎前性ARD，尿量不超過40ml/h，則3小時后再重復1次，仍無反應者多考慮為腎性ARD。如仍需使用利尿劑，可改用速尿20～40mg，溶于50%葡萄糖液20～40ml內靜脈推注，尿量仍無增加者，按腎性ARD處理。
2、腎衰指標：
濾過鈉排泄分數（FENa）% = 尿Na /血Na (Una/Pna) × 血肌酐/尿肌酐(PC r/UC r) ×100 .
腎衰指數（RFI） = Una ×（PC r / UC r）。
RFI的結果基本與FENa相似, 即使尿量超過500ml/d, 如FENa和RFI均?1，仍提示為腎性ARF。
3、影像學檢查： B超檢查如發現腎盂、腎盞或輸尿管擴張即可診斷腎后性ARF。因造影劑對腎有毒性，故一般不做泌尿系造影。磁共振成像（MRI），可看到明確的梗阻部位及梗阻以上積水的圖像，有條件時可采用。
五、治療
腎前性ARD，如能早期去除發病原因，腎功能很快即可恢復，如發展到腎性ARD，而又遲遲未能去除發病原因，則腎功能難以恢復，成為ARF。腎后性ARD根本治療在于緩解尿路梗阻，越早緩解越好。有關腎性ARD的治療如下。
（一）少尿期治療
1、利尿劑：早期應使用大劑量速尿（1?3g/d）等利尿劑，以增加尿量。適用于腎小管損害較輕的病人，速尿與小劑量多巴胺（0.5 ?2?g/ kg ? min）聯合使用有良好的協同作用，可增加腎血流量及腎小球濾過率。
2、限制水分與電解質攝入：精確記錄24小時出入量，量出為入，以當天實際體重減去0.5㎏計算為宜。根據“顯性失水+非顯性失水 ? 內生水”公式計算每日補液量，寧少勿多。通過中心靜脈壓或肺動脈楔壓監測血容量狀況。高血鉀是少尿期最主要的死亡原因，首先在于預防，嚴格控制鉀的攝入，禁食含鉀高的食物如果汁、肉類、鮮蘑菇等，避免輸用庫血，禁用青霉素鉀鹽等含鉀藥物，糾正酸中毒。當血鉀超過5.5 mmol/L時，應考慮給予10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈緩慢注射，以鈣離子對抗鉀離子對心臟的毒性作用；靜脈滴注5%碳酸氫鈉100ml或25g 葡萄糖及6u胰島素，可使鉀離子進入細胞內而降低血鉀；口服鈣型離子交換樹脂與鉀交換降低以血鉀濃度，也可口服樹脂15克加山梨醇30克，或樹脂30克加山梨醇200ml保留灌腸30～60分鐘，山梨醇可引起腹瀉、有助于鉀離子排出。低鈉血癥與低鈣血癥往往由于水潴留、血漿稀釋引起，一般不補充鈉鹽，血鈉維持在130mmol/l左右即可。注意鈣的補充。
3、營養支持：補充足夠的熱量及蛋白質，可以減少蛋白分解代謝，減緩尿素氮和肌酐的升高，減輕代謝性酸中毒和高血鉀。每日攝入40g蛋白并不會加重氮質血癥，以尿素氮和肌酐之比不超過10：1為準。還需注意維生素的補充。
4、糾正酸中毒：ARF所致酸中毒發生過程常較緩慢，并可通過呼吸進行代償，不需緊急處理。在有嚴重感染、創傷或循環功能不全時，酸中毒發展迅速而嚴重，靜脈滴注碳酸氫鈉不易糾正，且可增加水負荷。血液濾過是治療ARF所致嚴重酸中毒的最佳方法。
5、預防和控制感染：是減緩ARF發展的重要措施。靜脈通路、留置尿管、氣管內插管等都可能是引起感染的途徑。需用抗生素時，應避免使用腎毒性及含鉀藥物。
6、血液凈化：保守治療無效時需血液凈化（hemopurification），其指征是：① 血肌酐超過442?mol/L;②血鉀超過6.5mmol/L; ③ 嚴重代謝性酸中毒，④ 嚴重氮質血癥;⑤明顯水中毒癥狀和體征等。根據情況采用腹膜透析、血液透析或持續腎代替治療。
（二）多尿期的治療
多尿期之初，尿量雖有所增加，但腎的病理改變并未完全恢復，病理生理改變仍與少尿期相似，當尿量明顯增加時，又有發生水、電解質失衡的可能；這一階段全身情況仍很差，水電丟失，蛋白質營養不足，體質虛弱，易于感染，仍需積極治療。一般補充前一天尿量的2/3或1/2，呈輕度負平衡而又不出現脫水現象即可。根據電解質補充。當尿量超過1500ml時，可適量口服鉀鹽，當尿量超過3000ml時，應補3~5g/d，適當補充膠體可以提高膠體滲透壓。