第三節(jié) 全身麻醉
麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，使病人意識(shí)消失、痛覺(jué)消失、肌肉松弛和反射抑制，稱(chēng)為全身麻醉（general anesthesia）。麻醉藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制是可以控制的，也是可逆的。當(dāng)麻醉藥從體內(nèi)排出或在體內(nèi)被代謝后，病人的意識(shí)將恢復(fù)，不應(yīng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有殘留作用。
一、吸入麻醉
麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入而產(chǎn)生全身麻醉，稱(chēng)為吸入麻醉（inhalation anesthesia）。吸入麻醉藥有氣體和揮發(fā)性液體兩類(lèi)。目前常用的吸入麻醉藥有恩氟烷、異氟烷、七氟烷和氧化亞氮。所有的吸入麻醉藥都能夠產(chǎn)生不同程度的意識(shí)喪失、記憶缺失、鎮(zhèn)痛和肌肉松弛。通常吸入麻醉藥的可控性較靜脈麻醉藥好。
吸入麻醉藥經(jīng)由呼吸道到達(dá)肺泡，彌散到血液中，最終進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生全身麻醉作用。肺泡中麻醉藥的分壓決定著血中吸入麻醉藥的濃度，肺泡中麻醉藥的分壓與吸入麻醉藥的濃度和肺泡分鐘通氣量有關(guān)。增加吸入麻醉藥的吸入濃度和潮氣量及呼吸頻率，就可以提高肺泡內(nèi)吸入麻醉藥的濃度，加快吸入麻醉藥轉(zhuǎn)運(yùn)到血液中，增加麻醉的深度。同時(shí)吸入麻醉藥的吸收轉(zhuǎn)運(yùn)還與麻醉藥的物理性能即血/氣分配系數(shù)，以及肺泡分鐘灌流量有關(guān)。吸入麻醉藥的血/氣分配系數(shù)大，即在血液中溶解度高，它的吸收較快，麻醉易于加深，但蘇醒較慢，麻醉的可控性較差。心排血量減低，肺胞分鐘灌流量將下降，吸入麻醉藥的吸收減慢。吸入麻醉藥從體內(nèi)的排除與之相反，停止或減少麻醉藥的吸入，同時(shí)增加肺泡分鐘通氣量，增加心排出量，就能加速吸入麻醉藥排除體外，減淺麻醉，乃至病人完全蘇醒。
吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度與其油/氣分配系數(shù)有關(guān)。臨床上使用最低肺泡濃度（minimal alveolar concentration, MAC）表示。MAC指在一個(gè)大氣壓下，吸入麻醉藥使50%病人對(duì)手術(shù)切皮無(wú)疼痛反應(yīng)的最低肺泡濃度。常用吸入麻醉藥的油/氣分配系數(shù)和MAC值見(jiàn)表8-3-1。為滿足手術(shù)需要，通常需要1.3MAC。可以看出MAC表示的是吸入麻醉藥的鎮(zhèn)痛性能，近來(lái)使用腦電雙譜指數(shù)（bispectral index, BIS）來(lái)判斷給予麻醉藥后病人意識(shí)喪失的情況，通常病人意識(shí)喪失時(shí)，BIS小于55。
表8-3-1 常用吸入麻醉藥的血/氣分配系數(shù)、油/氣分配系數(shù)和MAC
吸入麻醉藥 血/氣分配系數(shù) 油/氣分配系數(shù) MAC（vol%）
氧化亞氮 0.47 1.4 101.00
恩氟烷 1.80 65.0 1.92
異氟烷 1.40 98.0 1.20
七氟烷 0.65 53.4 2.00
地氟烷 0.45 18.7 6.00
常用吸入麻醉藥：
（一）氧化亞氮（nitrous oxide）
亦稱(chēng)笑氣，為無(wú)色、無(wú)味的氣體，不燃燒、不爆炸，沸點(diǎn)-89℃，分子量44，在50個(gè)大氣壓22℃時(shí)成為液態(tài)貯存于鋼瓶中備用。
氧化亞氮具有一定的鎮(zhèn)痛效能，但其麻醉性能比較弱，須與其它的麻醉藥復(fù)合應(yīng)用。在與其它吸入麻醉藥同時(shí)使用時(shí)，可增強(qiáng)其它吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度，減少對(duì)其它吸入麻醉藥的需要量。氧化亞氮和大劑量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥（嗎啡、芬太尼等）合用時(shí)，能保證術(shù)中病人無(wú)知覺(jué)。麻醉中氧化亞氮和氧合用，可以避免高濃度氧長(zhǎng)時(shí)間吸入可能引起的不良影響，減少純氧吸入引起的吸收性肺萎陷的發(fā)生率。
氧化亞氮于短時(shí)間內(nèi)使用，是毒性較小的吸入麻醉藥，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)基本上無(wú)抑制，不引起心率和血壓的變化。但當(dāng)氧化亞氮和麻醉性鎮(zhèn)痛藥同時(shí)使用時(shí)，對(duì)循環(huán)的抑制便可增加。氧化亞氮對(duì)呼吸道無(wú)刺激性，不增加呼吸道分泌物和喉部反射，對(duì)肝腎功能無(wú)影響。
氧化亞氮須與氧同時(shí)使用，氧濃度應(yīng)在30%以上才安全。危重病人使用氧化亞氮時(shí)，會(huì)限制高濃度氧的吸入。由于氧化亞氮血/氣分配系數(shù)低（0.47），吸入后易于彌散至含有空氣的體腔（如胸腔或腹腔）或可能發(fā)生氣栓的氣泡內(nèi)，而使這種體腔或氣栓成倍增大，對(duì)體內(nèi)重要臟器帶來(lái)危害。因此，凡有這些情況者，不應(yīng)使用氧化亞氮。氧化亞氮能夠和維生素B12發(fā)生理化反應(yīng)，使維生素B12中的鈷原子氧化，從而抑制依賴(lài)維生素B12酶的活性，這些酶包括蛋氨酸合成酶和胸腺嘧啶合成酶等。長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸入氧化亞氮，會(huì)影響紅細(xì)胞生成時(shí)對(duì)維生素的利用，導(dǎo)致骨髓抑制，出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞貧血，甚至引起惡性貧血和神經(jīng)系統(tǒng)毒性。因此，麻醉時(shí)吸入氧化亞氮6小時(shí)以上應(yīng)補(bǔ)充維生素B12。
吸入氧化亞氮麻醉終止時(shí)，如讓病人立即吸入空氣，體腔內(nèi)和血液中的氧化亞氮將迅速進(jìn)入肺泡內(nèi)，使肺泡內(nèi)氧分壓急劇下降，導(dǎo)致低氧血癥，稱(chēng)為“彌散性缺氧”。因此，麻醉終止時(shí)，應(yīng)先停止吸入氧化亞氮并以高流量純氧吸入數(shù)十分鐘，才可以避免“彌散性缺氧”的發(fā)生。
（二）恩氟烷（enflurane, ethrane）
化學(xué)名是二氟乙基甲醚，結(jié)構(gòu)式HCF2OCF2CFCIH，分子量184.5，沸點(diǎn)為56.5℃。恩氟烷為無(wú)色透明液體，性能穩(wěn)定，與鈉石灰接觸不會(huì)分解，不燃燒，不爆炸。恩氟烷麻醉效能較強(qiáng)，麻醉誘導(dǎo)比較迅速，蘇醒較快且平穩(wěn)。恩氟烷有明顯的肌松作用，并能增強(qiáng)非去極化肌肉松馳藥的效果。恩氟烷能擴(kuò)張外周血管，抑制心肌。深麻醉時(shí)，血壓下降，反射性心率增快，不易引起心律失常。恩氟烷能顯著提高呼吸中樞對(duì)CO2的反應(yīng)閾值，產(chǎn)生明顯的呼吸抑制。恩氟烷深麻醉時(shí)，可誘發(fā)癲癇樣異常腦電活動(dòng)。因此，不宜用于癲癇病人。恩氟烷體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化率低（2.4%~5%），不致引起肝腎功能的改變。
（三）異氟烷（isoflurane, forane）
是恩氟烷的同分異構(gòu)體，結(jié)構(gòu)式HCF2OCHClCF3，分子量184.5，沸點(diǎn)45.5℃。異氟烷是無(wú)色透明液體，性能穩(wěn)定和鈉石灰接觸不分解，不燃燒，不爆炸。異氟烷麻醉性能強(qiáng)，有一定刺激性氣味，故不適宜行麻醉誘導(dǎo)。異氟烷麻醉后蘇醒較恩氟烷快。異氟烷有肌松作用，并能增強(qiáng)非去極化肌松藥的肌松效果。異氟烷能明顯擴(kuò)張外周血管，對(duì)心肌抑制輕微，不影響心排出量，在麻醉過(guò)程中血壓和器官灌流量容易維持。增加異氟烷的吸入濃度（2.5%~5%），可用于術(shù)中控制性降壓，心率可反射性增加，但不增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性。異氟烷能夠擴(kuò)張支氣管平滑肌，對(duì)呼吸中樞抑制較輕。體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化率最低（0.2%），對(duì)肝腎功能無(wú)影響。
（四）七氟烷（sevoflurane，sevofrane）
結(jié)構(gòu)式FCH2OCH（CF3）2，分子量200.1，沸點(diǎn)58.6℃，血/氣分配系數(shù)0.63，接近氧化亞氮，無(wú)色透明，具有特殊的芳香氣味，無(wú)刺激性，可溶于乙醇和乙醚，難溶于水。臨床使用的濃度不燃燒，不爆炸。MAC為2.0%，麻醉誘導(dǎo)迅速，蘇醒快。七氟烷具有較好的肌肉松馳作用，也能增強(qiáng)非去極化肌松藥的肌松作用，可使心肌收縮力和外周血管阻力下降，但對(duì)心血管的抑制輕微，對(duì)心率影響不大，也不增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，對(duì)呼吸有抑制。體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化率較低（2%），沒(méi)有確定的肝、腎毒性作用。七氟烷可與呼吸回路中二氧化碳吸收罐內(nèi)堿石灰反應(yīng)，主要生成氟甲基二氟乙烯醚和少量的氟甲基甲氧二氟乙醚，堿石灰溫度過(guò)高（> 55℃）反應(yīng)產(chǎn)物顯著增加。氟甲基二氟乙烯醚濃度異增高可對(duì)腎功能有損害。
（五）地氟烷（desflurane）
化學(xué)結(jié)構(gòu)CHF2-O-CFH-CF3，分子量200.1，沸點(diǎn)23.5℃，在室溫下蒸汽壓接近101kPa（1個(gè)大氣壓），故地氟烷與其它的吸入麻醉藥不同，不能使用標(biāo)準(zhǔn)的麻醉藥揮發(fā)器，必須使用電加溫的揮發(fā)器，使揮發(fā)器的溫度保持在23~25℃。地氟烷血/氣分配系數(shù)（0.45）比氧化亞氮（0.47）低，在體內(nèi)溶解度低，使用后蘇醒快。地氟烷的麻醉性能較弱，MAC高達(dá)6%。對(duì)心肌收縮力無(wú)明顯抑制，對(duì)心率和血壓影響較輕，并不增加心肌對(duì)外源性?xún)翰璺影返拿舾行裕�但在吸入濃度迅速增加時(shí)可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起血壓升高和心率增快。對(duì)呼吸有抑制作用。與非去極化肌松藥有明確的協(xié)同作用。此藥幾乎全部由肺排除，對(duì)肝腎無(wú)毒性作用，但有較強(qiáng)的呼吸道刺激作用，不宜用于全身麻醉的誘導(dǎo)。使用地氟烷維持麻醉后，病人蘇醒最快，蘇醒后惡心嘔吐發(fā)生率較低，因此特別適用于短小手術(shù)和門(mén)診手術(shù)的病人。
二、靜脈麻醉
將麻醉藥直接注入靜脈，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生全身麻醉，稱(chēng)為靜脈麻醉（intravenous anesthesia）。靜脈麻醉藥注入機(jī)體后，病人無(wú)明顯不適地很快意識(shí)消失，因此，靜脈麻醉藥是目前臨床麻醉的主要麻醉誘導(dǎo)劑，也可以用于麻醉的維持，某些靜脈麻醉藥還被用于圍術(shù)期的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。但靜脈麻醉藥作用的終止僅依賴(lài)于其藥代動(dòng)力學(xué)特性，個(gè)體差異大，可控性較吸入麻醉藥差，而且其作用較為單一，單獨(dú)使用時(shí)難于完全滿足手術(shù)的需要。產(chǎn)生睡眠和使病人意識(shí)喪失的藥物是催眠藥，麻醉時(shí)最常用的催眠藥有硫噴妥鈉、丙泊酚、咪達(dá)唑侖、依托咪酯和氯胺酮。除了氯胺酮，這些藥物都不具有鎮(zhèn)痛作用，這些藥物同樣不能產(chǎn)生肌肉松弛，因此，它們必須和鎮(zhèn)痛藥同時(shí)使用以提供滿意的麻醉，如果需要肌肉松弛，必須同時(shí)給予肌肉松弛藥。
靜脈麻醉藥離開(kāi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)返回血液，使其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的濃度顯著降低，再經(jīng)生物轉(zhuǎn)化和排泄從體內(nèi)消除，麻醉作用終止。為了維持靜脈麻醉藥穩(wěn)定的臨床效果，有時(shí)需要持續(xù)輸注。隨著持續(xù)輸注時(shí)間的延長(zhǎng)，輸注后每個(gè)藥物血漿濃度減少一半的時(shí)間與其單次給藥后血漿濃度減少一半的時(shí)間是不同的，并且靜脈麻醉藥物彼此間差異很大。
（一）硫噴妥鈉（thiopental sodium）
是微黃帶有硫臭的粉末，易溶于水，溶液呈強(qiáng)堿性（pH＝10），不能與其它藥物混合。常用濃度為2.5%，用量4~6mg/kg。靜脈注射后，15~30秒病人神志消失，持續(xù)約15~20分鐘。蘇醒后繼續(xù)睡眠2~4小時(shí)。硫噴妥鈉的超短效作用并非在體內(nèi)迅速降解，而是在體內(nèi)的再分布，即從腦組織向其它組織中特別是向脂肪組織中轉(zhuǎn)移，使腦組織中硫噴妥鈉濃度迅速下降。
硫噴妥鈉對(duì)呼吸中樞有明顯的抑制作用，使呼吸中樞對(duì)二氧化碳敏感性降低，其抑制的程度與劑量成比例，與注射速度有關(guān)。硫噴妥鈉有抑制交感神經(jīng)而興奮副交感神經(jīng)的作用，使喉頭、支氣管平滑肌處于敏感狀態(tài)，局部刺激（口咽通氣道、氣管導(dǎo)管、分泌物及咽喉部操作）和手術(shù)刺激（肛門(mén)、膀胱、骨膜和腹膜等部位刺激），均易誘發(fā)喉痙攣或支氣管痙攣。硫噴妥鈉對(duì)心肌和延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞有抑制作用，引起心搏出量減少，外周血管擴(kuò)張，血壓下降。血壓下降的程度與注射速度和劑量密切相關(guān)，對(duì)于心功能不全和血容量不足的病人，血壓下降更為急劇。
硫噴妥鈉靜脈注射后，很容易通過(guò)血腦屏障，使腦血管阻力增加，腦血流量減少，顱內(nèi)壓下降，并且可以使腦耗氧量減少。硫噴妥鈉還可以對(duì)抗局麻藥毒性反應(yīng)。硫噴妥鈉是常用的全身麻醉誘導(dǎo)藥之一，適用于一些短小手術(shù)，如膿腫切開(kāi)引流、關(guān)節(jié)脫臼復(fù)位、燒傷換藥等。硫噴妥鈉臀部肌肉深層注射可用作小兒基礎(chǔ)麻醉，3~6歲可用5%溶液，20mg/kg，1~3歲可用2.5%溶液，15~20mg/kg，注藥后5~10分鐘顯效，作用維持1小時(shí)。
（二）丙泊酚（propofol）
是化學(xué)合成的乳白色、無(wú)嗅液體。臨床使用的丙泊酚是等張油-水混懸液。該混懸液的溶媒含甘油、卵磷脂、豆油、氫氧化鈉和水。丙泊酚不宜與其它藥物混合。丙泊酚是起效迅速的超短效靜脈麻醉藥，其起效時(shí)間是30秒，作用維持時(shí)間7分鐘左右。它的作用時(shí)間取決于體內(nèi)的再分布和肝內(nèi)代謝失活。丙泊酚是通過(guò)抑制?－氨基丁酸（?－aminobutyric acid, GABA）的攝取和加強(qiáng)GABA的作用，影響GABAA受體而產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用。
靜脈注射丙泊酚1.5~2.0mg/kg，并以6~12mg ? kg－1? h－1）或血漿3~3.5?g/ml靶濃度控制持續(xù)輸注，可以完成麻醉誘導(dǎo)和維持，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)給藥停藥后，病人很快就可以蘇醒，并且清醒的質(zhì)量高，很少出現(xiàn)惡心或嘔吐，特別適用于短小手術(shù)。丙泊酚無(wú)鎮(zhèn)痛作用，用于維持麻醉應(yīng)與麻醉性鎮(zhèn)痛藥合用。也可以并用于局部麻醉或區(qū)域阻滯麻醉以及在重癥治療病房中維持病人深度鎮(zhèn)靜或淺麻醉狀態(tài)。
丙泊酚會(huì)引起劑量相關(guān)的心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)抑制，注藥速度過(guò)快時(shí)，心血管系統(tǒng)的抑制特別明顯，因此，必須注意給藥的速度和劑量。丙泊酚靜脈注射時(shí)可能引起注射部位的疼痛，可給予小劑量利多卡因預(yù)防。
（三）氯胺酮（ketamine）
是一種非巴比妥類(lèi)作用起效迅速的靜脈麻醉藥。能選擇性地抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦-新皮層系統(tǒng)，但對(duì)中樞神經(jīng)的某些部位，如腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)影響輕微。是中樞神經(jīng)系統(tǒng)非特異性N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑。注射氯胺酮后，病人對(duì)周?chē)�環(huán)境的變化不敏感，表情淡漠，眼瞼或張或閉，淚水增多，但對(duì)手術(shù)刺激有深度鎮(zhèn)痛作用，表現(xiàn)出與傳統(tǒng)全身麻醉不同的意識(shí)與感覺(jué)分離現(xiàn)象，故稱(chēng)之為“分離麻醉”（dissociative anesthesia）。
氯胺酮麻醉時(shí)病人能維護(hù)一部分保護(hù)性反射，下頜不松弛，舌不后墜，一般都能保持呼吸道通暢，但病人唾液分泌顯著增多，麻醉前抗膽堿能藥物不能省卻。靜脈注射氯胺酮時(shí)，可抑制呼吸，特別是在兒童，用量過(guò)大、注藥過(guò)快時(shí)可出現(xiàn)短暫的呼吸暫停。氯胺酮能緩解支氣管痙攣，特別適用于哮喘病人。氯胺酮興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，常出現(xiàn)心率增快，血壓升高，使肺動(dòng)脈壓增加，同時(shí)氯胺酮對(duì)心肌有直接抑制作用，當(dāng)病人心血管功能顯著低下，內(nèi)源性?xún)翰璺影泛慕邥r(shí)，氯胺酮對(duì)心肌的負(fù)性肌力作用最為顯著，可引起血壓下降，甚至心跳停止。因此，不宜用于冠心病，高血壓、肺動(dòng)脈高壓病人。休克病人應(yīng)慎用。氯胺酮可使顱內(nèi)壓升高，可使眼外肌張力增加，眼壓升高。因此，顱內(nèi)壓增高病人和青光眼病人，不宜應(yīng)用此藥。
氯胺酮誘導(dǎo)迅速，麻醉后能較快蘇醒，醒后也不易出現(xiàn)惡心嘔吐，但老年人常訴復(fù)視，青少年人常出現(xiàn)幻覺(jué)或惡夢(mèng)，構(gòu)成極為不愉快的記憶。麻醉前應(yīng)用地西泮或咪達(dá)唑侖可以減少或消除這種幻覺(jué)或惡夢(mèng)。
氯胺酮靜脈注射1~2mg/kg，可維持麻醉10~15分鐘，必要時(shí)追加半量。肌肉注射5mg/kg，維持時(shí)間30分鐘左右，也可以使用0.1%氯胺酮溶液，2mg ? kg－1 ? h－1 持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。
（四）苯二氮卓類(lèi)（benzodiazepine）
包括地西泮（diazepam）和咪達(dá)唑侖（midazolam）等，其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用是通過(guò)加強(qiáng)GABA與其受體的作用，使GABA受體中Cl- 通道開(kāi)放的頻率和時(shí)間延長(zhǎng)，增加了Cl- 經(jīng)過(guò)其通道向神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的流動(dòng)，增強(qiáng)神經(jīng)元細(xì)胞膜的超極化狀態(tài)，從而產(chǎn)生抗焦慮、抗驚厥、抗癲癇、鎮(zhèn)靜催眠、中樞性肌肉松弛和失去知覺(jué)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制效應(yīng)。
小劑量苯二氮卓類(lèi)藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸影響小，能降低腦血流量和腦的耗氧量。但劑量較大時(shí)，可出現(xiàn)血壓下降、心率變慢和呼吸抑制，特別是咪達(dá)唑侖與麻醉性鎮(zhèn)痛藥合用時(shí)。咪達(dá)唑侖與地西泮相比，作用快，半衰期短，安全性大，常用于麻醉誘導(dǎo)和靜脈復(fù)合麻醉。誘導(dǎo)時(shí)，地西泮用量0.4mg/kg，咪達(dá)唑侖0.2mg/kg。地西泮難溶于水，其有機(jī)溶液靜注后會(huì)引起疼痛和靜脈炎。咪達(dá)唑侖可溶于水，可以減少靜脈炎的發(fā)生。
（五）依托咪酯（etomidate）
是一種人工合成的非巴比妥類(lèi)作用迅速的靜脈麻醉藥。靜脈注射依托咪酯0.3mg/kg后，幾秒鐘內(nèi)病人便入睡，其作用維持時(shí)間3~5分鐘。依托咪酯注入量的90%在肝內(nèi)代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排除。依托咪酯對(duì)循環(huán)系統(tǒng)幾乎無(wú)不良影響，很少引起血壓和心率的變化，心輸出量和心搏出量也沒(méi)有顯著改變。對(duì)呼吸系統(tǒng)無(wú)明顯抑制。故依托咪酯特別適用于重癥心臟病病人、重危、老年病人的麻醉誘導(dǎo)。但依托咪酯無(wú)鎮(zhèn)痛作用，注射后部分病人出現(xiàn)肌震顫和注射部位疼痛。因此，靜脈誘導(dǎo)時(shí)，依托咪酯應(yīng)和芬太尼（3?g/kg）及肌肉松弛劑同時(shí)使用。依托咪酯可直接抑制腎上腺皮質(zhì)線粒體內(nèi)皮質(zhì)醇的某些合成酶，從而抑制腎上腺皮質(zhì)功能，不宜長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用。
　 三、氣管內(nèi)插管術(shù)
全身麻醉時(shí)為了保證病人不同體位下呼吸道通暢，有效地管理病人呼吸，常需將特制的氣管導(dǎo)管，通過(guò)口腔或鼻腔置入病人氣管內(nèi)，即氣管內(nèi)插管術(shù)（endotracheal intubation）。完成氣管內(nèi)插管，可使麻醉科醫(yī)師遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)，而不影響麻醉和手術(shù)的進(jìn)行。氣管內(nèi)插管后可以減少呼吸道無(wú)效腔，有利于肺泡通氣，可以防止異物進(jìn)入呼吸道，也便于清除氣管和支氣管內(nèi)的分泌物。因此，也是搶救病人時(shí)不可缺少的措施。
氣管內(nèi)插管的方法可分為經(jīng)口腔、鼻腔明視插管術(shù)和經(jīng)鼻腔盲探插管術(shù)。一般首先選擇經(jīng)口腔明視插管術(shù)，少數(shù)病人施行口腔部位手術(shù)或有下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、口無(wú)法張開(kāi)時(shí)，則采用經(jīng)鼻腔盲探插管術(shù)。
（一）經(jīng)口腔明視插管術(shù)
先將病人頭向后仰，若病人口未張開(kāi)，可用右手拇指對(duì)著下齒列，食指對(duì)著上齒列，以旋轉(zhuǎn)力量啟開(kāi)口腔。左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌頭推向左方，徐徐向前推進(jìn)，顯露懸雍垂，略向前深入，使喉鏡窺視片前端進(jìn)入舌根與會(huì)厭角內(nèi)，然后依靠左臂力量將喉鏡向上、向前提起，即可顯露聲門(mén)（見(jiàn)圖8-3-1）。
右手執(zhí)氣管導(dǎo)管后端，使其前端自右口角進(jìn)入口腔，借助導(dǎo)管管芯，使氣管導(dǎo)管開(kāi)口接近聲門(mén)，以旋轉(zhuǎn)的力量輕輕將導(dǎo)管旋入聲門(mén)，將管芯退出，再將導(dǎo)管送入氣管內(nèi)3~5 cm，安置牙墊，自口腔中退出喉鏡。觀察導(dǎo)管外端有無(wú)氣體進(jìn)出，或經(jīng)導(dǎo)管外端吹入氣體，觀察病人胸部是否有呼吸起伏運(yùn)動(dòng)，并用聽(tīng)診器聽(tīng)雙肺呼吸音，證實(shí)導(dǎo)管位置準(zhǔn)確無(wú)誤后，于口腔外固定導(dǎo)管。
（二）經(jīng)鼻腔盲探插管術(shù)
應(yīng)事先檢查鼻腔通暢無(wú)異常。當(dāng)導(dǎo)管前端出鼻后孔接近喉部時(shí)，以耳接近導(dǎo)管外端，隨時(shí)了解呼吸音，適當(dāng)?shù)馗淖儾∪祟^與導(dǎo)管尖端的位置，在導(dǎo)管外端探尋到最大通氣聲時(shí)，隨吸氣時(shí)相，將導(dǎo)管插入氣管。在盲探插管困難時(shí)，可借助纖維喉鏡或支氣管鏡完成氣管插管。
（三）并發(fā)癥
喉鏡是金屬器械，氣管導(dǎo)管系一異物，如插管時(shí)動(dòng)作粗暴或用力不當(dāng)，可致牙齒脫落或損傷口、鼻腔和咽喉部粘膜，引起出血。氣管內(nèi)插管對(duì)病人是最強(qiáng)的刺激，淺麻醉下進(jìn)行氣管內(nèi)插管，可引起劇烈嗆咳、憋氣或支氣管痙攣，有時(shí)由于植物神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮而產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩、心律失常，甚至心跳驟停，但更多的是出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、室性早搏、心室纖顫。因此，行氣管內(nèi)插管前應(yīng)達(dá)到足夠的麻醉深度，可應(yīng)用肌肉松弛藥，或作喉頭和氣管表面麻醉，減少插管的應(yīng)激反應(yīng)。另外，導(dǎo)管過(guò)粗過(guò)硬，容易引起喉頭水腫。長(zhǎng)時(shí)間留置氣管內(nèi)導(dǎo)管后甚至出現(xiàn)喉頭肉芽腫。插管過(guò)深誤入支氣管內(nèi)，可引起一側(cè)肺不張和缺氧。
四、全身麻醉的并發(fā)癥和意外
全身麻醉的并發(fā)癥主要發(fā)生在呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)于這些并發(fā)癥，應(yīng)盡量預(yù)防其發(fā)生，一旦出現(xiàn)須立即處理，否則會(huì)貽誤成嚴(yán)重后果。
（一）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥
1．嘔吐與窒息 飽胃病人及上消化道出血和腸梗阻的病人，全身麻醉時(shí)易發(fā)生嘔吐并因誤吸嘔吐物而造成窒息或吸入性肺炎。嘔吐可以發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期、術(shù)中或麻醉蘇醒期。病人在嘔吐前常有惡心、唾液分泌增加、吞咽動(dòng)作及痙攣性呼吸等先兆癥狀。病人一旦出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)將其身體上部放低，頭偏向一側(cè)，使嘔吐物容易引出口腔外，避免進(jìn)入呼吸道，同時(shí)應(yīng)用紗布及吸引器將口、鼻腔內(nèi)的食物殘?jiān)�清除干凈。必要時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)插管或支氣管鏡檢查，清除呼吸道內(nèi)嘔吐物。如大量（> 25ml）和低pH（< 2.5）的胃液誤吸入下呼吸道，將迅速引起小支氣管周?chē)鷿B出性反應(yīng)，肺間質(zhì)出血和水腫，出現(xiàn)哮喘、咳嗽和紫紺等化學(xué)性肺炎的癥狀。對(duì)化學(xué)性肺炎的治療，除給予氨茶堿和抗生素外，可經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管或支氣管鏡以5~10ml生理鹽水作支氣管反復(fù)沖洗，2~3日內(nèi)給予大劑量糖皮質(zhì)激素，以抑制支氣管周?chē)�的滲出反應(yīng)。必要時(shí)行呼吸機(jī)治療，以維持機(jī)體通氣和氧合正常。
　　吸入性肺炎病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，應(yīng)認(rèn)真防止麻醉中發(fā)生嘔吐與誤吸。擇期手術(shù)的病人，術(shù)前必須嚴(yán)格禁飲、禁食，凡飽食后又必須進(jìn)行手術(shù)者，可以選用局部麻醉或椎管內(nèi)麻醉并保持病人神志清醒。若必須施行全身麻醉，必須嚴(yán)格按飽胃病人的麻醉處理原則進(jìn)行麻醉。
2．呼吸道梗阻 以聲門(mén)為界，分上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻或兩者合并有之。
（1）上呼吸道梗阻 最常見(jiàn)的原因是舌后墜及咽喉部積存分泌物。舌后墜時(shí)可聽(tīng)到鼾聲，咽喉部有分泌物則呼吸時(shí)有水泡噪音。上呼吸道梗阻時(shí)常表現(xiàn)吸氣困難為主的癥狀，診斷不困難。只要把下頜托起，放入一口咽導(dǎo)氣管或鼻咽導(dǎo)氣管，及時(shí)把咽喉部分泌物吸凈，便可解除梗阻。
上呼吸道梗阻的另一常見(jiàn)原因?yàn)楹懑d攣，易發(fā)生在淺麻醉下異物觸及喉頭時(shí)。出現(xiàn)喉痙攣，病人有呼吸困難，吸氣時(shí)伴有雞鳴聲，并可因缺氧而發(fā)生紫紺。處理原則是除去誘發(fā)原因，加壓給氧吸入，如仍不能緩解，可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜刺入氣管進(jìn)行急救，亦可靜脈注射琥珀膽堿后行氣管插管。
　（2）下呼吸道梗阻 常因氣管、支氣管內(nèi)有分泌物或支氣管痙攣而引起。梗阻嚴(yán)重者可出現(xiàn)二氧化碳潴留、缺氧、心動(dòng)過(guò)速和血壓下降。因此，全身麻醉時(shí)應(yīng)及時(shí)吸除呼吸道內(nèi)分泌物。支氣管痙攣時(shí)，可靜脈注射氨茶堿250mg、氫化可的松100mg或吸入支氣管擴(kuò)張藥，并增加吸入氧濃度，防止缺氧。
3．急性肺不張 彌漫性肺泡萎陷或肺段、肺葉甚至一側(cè)肺完全萎陷，失去通氣功能。呼吸道阻塞是肺不張最常見(jiàn)的原因。分泌物較多且粘稠度增加，咳痰無(wú)效，阻塞支氣管，遠(yuǎn)端肺泡內(nèi)氣體被吸收，肺泡因之萎陷。全身麻醉時(shí)施行間歇正壓通氣，潮氣量比較衡定，吹入氣大多僅到達(dá)一定肺區(qū)，長(zhǎng)時(shí)間后某些未被膨脹的肺泡內(nèi)氣體被吸收后，肺泡即萎陷。因此，多痰的病人術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，術(shù)中應(yīng)及時(shí)吸除呼吸道分泌物。施行機(jī)械通氣應(yīng)采用大潮氣量（10~15ml/kg）、低頻率（8~12次/min），并注意定時(shí)吹張肺臟，開(kāi)胸病人關(guān)胸前應(yīng)吸痰后徹底吹張所有肺組織。因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的純氧吸入，易于出現(xiàn)吸收性肺萎陷，所以應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間純氧吸入，并保持一定的溫度和濕度。術(shù)后應(yīng)該經(jīng)常變動(dòng)病人的體位，施行完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)病人咳嗽，早期離床活動(dòng)。發(fā)生肺不張時(shí)，小片散在肺不張可無(wú)明顯癥狀。大片肺不張可出現(xiàn)咳嗽、呼吸急促和紫紺。如咳嗽及吸痰仍不能緩解肺不張時(shí)，應(yīng)行支氣管鏡吸痰，并給予抗生素治療。
（二）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥
1．低血壓 麻醉過(guò)深、術(shù)中失血過(guò)多而血容量補(bǔ)充不足或術(shù)者壓迫心臟、大血管等，均可引起血壓明顯下降。低血壓時(shí)應(yīng)減淺麻醉，及時(shí)擴(kuò)充血容量，必要時(shí)暫停手術(shù)操作，待麻醉深度調(diào)整適宜，血壓平穩(wěn)后再繼續(xù)手術(shù)。
2．心律失常 麻醉深淺不當(dāng)、手術(shù)刺激、低血壓、二氧化碳蓄積或缺氧均可引起心律紊亂。原有心功能不全，特別是心律失常的病人，麻醉中更易發(fā)生心律紊亂。應(yīng)積極維持麻醉病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持心肌氧供需平衡并針對(duì)不同原因進(jìn)行處理。
3．心跳驟停與心室纖顫 是麻醉手術(shù)中最嚴(yán)重的意外事件。兩者都使心臟失去其排血功能，全身血液循環(huán)陷入停頓狀態(tài)，心跳驟停的原因較為復(fù)雜，但多發(fā)生在已有心肌缺血、休克、電解質(zhì)紊亂或體溫過(guò)低的病人。麻醉深淺不當(dāng)，呼吸道梗阻、強(qiáng)烈的手術(shù)刺激、血流動(dòng)力學(xué)急劇變化等，都可以成為觸發(fā)因素。心跳驟停須及時(shí)診斷、積極處理，才能使病人免于死亡。
（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥
1．高熱、抽搐和驚厥 常見(jiàn)于小兒麻醉，系由于嬰幼兒的體溫調(diào)節(jié)中樞未發(fā)育健全。如高熱不立即處理，可以引起抽搐甚至驚厥。當(dāng)發(fā)現(xiàn)體溫升高時(shí)，應(yīng)積極控制體溫。當(dāng)抽搐發(fā)生時(shí)，則需立即提高吸入氧濃度，靜脈注射小量硫噴妥鈉，同時(shí)積極進(jìn)行物理降溫，特別是頭部降溫。應(yīng)注意排除麻醉藥引起的突發(fā)性代謝亢進(jìn)危象的惡性高熱。
2．蘇醒延遲或不醒 現(xiàn)代麻醉的方法使病人在手術(shù)結(jié)束不久即可清醒。若全身麻醉后超過(guò)2小時(shí)意識(shí)仍不恢復(fù)，可認(rèn)為麻醉蘇醒延遲。麻醉蘇醒延遲可能是麻醉藥物過(guò)量，也可能是循環(huán)或呼吸功能惡化以及嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂或糖代謝異常。應(yīng)針對(duì)不同原因進(jìn)行處理。
五、肌肉松弛藥在麻醉中的應(yīng)用
肌肉松弛藥（muscle relaxant）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)肌松藥）作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢與骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板，干擾神經(jīng)肌肉之間正常沖動(dòng)的傳遞，使骨骼肌暫時(shí)失去張力而松馳，有利于外科手術(shù)的操作。在臨床用量范圍內(nèi)，維持正常通氣功能情況下，肌松藥對(duì)心肌和平滑肌無(wú)明顯影響，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯抑制，對(duì)機(jī)體生理功能無(wú)明顯干擾。
（一）肌松藥的作用原理和分類(lèi)
根據(jù)肌松藥對(duì)神經(jīng)肌肉結(jié)合部神經(jīng)沖動(dòng)干擾方式的不同，將肌松藥分為去極化肌松藥和非去極化肌松藥。去極化肌松藥與骨胳肌運(yùn)動(dòng)終板膽堿能受體結(jié)合后，引起運(yùn)動(dòng)終板短暫持續(xù)去極化，喪失對(duì)乙酰膽堿的正常反應(yīng)，從而阻斷了神經(jīng)肌肉結(jié)合部沖動(dòng)的傳遞，肌肉處于松馳狀態(tài)，屬于此類(lèi)的肌松藥有琥珀膽堿（succinylcholine）。非去極化肌松藥與骨胳肌運(yùn)動(dòng)終板膽堿能受體結(jié)合后，不改變運(yùn)動(dòng)終板的膜電位，而妨礙正常乙酰膽堿與其受體的結(jié)合，阻斷了神經(jīng)肌肉結(jié)合部沖動(dòng)的傳遞，肌肉出現(xiàn)松弛，屬于此類(lèi)肌松藥有泮庫(kù)溴銨（pancuronium）、維庫(kù)溴銨（vecuronium）、阿曲庫(kù)銨（atracurium）、哌庫(kù)溴銨（pipecuronium）和羅庫(kù)溴銨（rocuronium）。
（二）常用肌松藥
1．琥珀膽堿 又稱(chēng)司可林（scoline），是作用迅速的短效肌松藥，靜脈注射后迅速再分布及被血漿膽堿酯酶水解。氣管插管時(shí)靜注1~1.5mg/kg，20秒內(nèi)出現(xiàn)肌肉顫搐（運(yùn)動(dòng)終板不同部分先后去極化后引起肌纖維的非協(xié)同收縮），30~60秒顯效，作用持續(xù)8~10分鐘。也可使用0.1%的溶液持續(xù)靜脈滴注，2~4mg/min，維護(hù)術(shù)中肌肉松馳。琥珀膽堿不釋放組胺，但可興奮心臟毒蕈堿樣受體，引起心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊，特別是在重復(fù)大劑量使用或用于兒童時(shí)。琥珀膽堿應(yīng)用后可使血清鉀升高，高血鉀病人（嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等）禁用。截癱病人使用琥珀膽堿更易引起血清鉀急劇上升，亦應(yīng)禁用。琥珀膽堿可使眼內(nèi)壓升高，有穿透性眼損傷及青光眼的病人應(yīng)禁用。琥珀膽堿引起肌肉震顫可致病人術(shù)后肌痛，預(yù)先用小量非去極化肌松藥（維庫(kù)溴銨0.5~1mg），可以防止琥珀膽堿引起肌肉震顫的發(fā)生。除了麻醉誘導(dǎo)和某些特定臨床情況下，琥珀膽堿不被常規(guī)推薦使用。
2．泮庫(kù)溴銨 肌松作用強(qiáng)的長(zhǎng)效肌松藥，首次劑量0.08~0.1mg/kg，起效時(shí)間3~5分鐘，1~1.5小時(shí)后追加首量的三分之一或半量。泮庫(kù)溴銨能阻斷心臟毒蕈堿樣受體，引起心率增快，甚至出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。能抑制去甲腎上腺素的再攝取，可引起血壓升高，因此，心動(dòng)過(guò)速和高血壓病人慎用。泮庫(kù)溴銨不引起組胺釋放。部分經(jīng)肝臟代謝，代謝產(chǎn)物及原型主要經(jīng)腎臟排除，部分經(jīng)膽汁排泄。
3．維庫(kù)溴銨 是泮庫(kù)溴銨的衍生物，首次劑量0.07~0.1mg/kg，起效時(shí)間1.5~4分鐘，30分鐘后追加首量的半量，維庫(kù)溴銨對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，不引起組銨釋放，給藥后部分經(jīng)肝臟代謝，膽汁排出，通過(guò)胎盤(pán)的藥物為注藥量的二分之一。
4．哌庫(kù)溴銨 長(zhǎng)效肌肉松馳藥，首次劑量0.6~0.8mg/kg，起效時(shí)間2~4分鐘，1小時(shí)后追加首量的三分之一或半量，哌庫(kù)溴銨無(wú)明顯蓄積作用，不引起組胺釋放，對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)明顯的影響。注藥后部分以原型從腎臟排除，部分在肝臟代謝，經(jīng)膽汁排除。
5．羅庫(kù)溴銨 首次劑量0.6mg/kg，起效時(shí)間60~90秒鐘，30分鐘后追加首量的半量，羅庫(kù)溴銨對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，不引起組銨釋放，藥物經(jīng)肝臟代謝，代謝產(chǎn)物主要經(jīng)膽汁排出，原型和部分代謝物從腎臟排除。
（三）應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)
1．麻醉中應(yīng)用肌松藥，病人的自主呼吸將受到抑制，甚至消失。因此，在給予肌松藥后，首先施行氣管插管，保持吸呼道通暢，并扶助呼吸或控制呼吸直至病人自主呼吸恢復(fù)到滿意的程度。
若病人呼吸受到抑制，但尚保持有自主的、節(jié)律較弱的呼吸，隨著病人呼吸節(jié)律，吸氣時(shí)擠壓呼吸囊，借以增加吸氣量，呼氣時(shí)停止擠壓，稱(chēng)為輔助呼吸。若病人呼吸已經(jīng)停止，肺泡的膨脹和萎縮全由擠壓和放松呼吸囊來(lái)完成，稱(chēng)為控制呼吸。頻率（次/min），呼吸囊幅度（潮氣量）、周期（吸氣和呼氣期所占時(shí)間比例）和氣道壓力等都影響著病人的通氣量。因此，必須測(cè)定呼吸次數(shù)、潮氣量、呼氣末二氧化碳濃度和經(jīng)皮氧飽和度，必要時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血pH、PaO2和PaCO2，以防通氣過(guò)度或不足，避免缺氧。
2．重癥肌無(wú)力、惡液質(zhì)、低血鉀和酸中毒病人對(duì)非去極化肌松藥敏感，應(yīng)減量使用。恩氟烷、異氟烷和七氟烷等吸入麻醉藥和某些抗菌素（氨基糖甙類(lèi)、多粘菌素B、卡那霉素、氯霉素和桿菌肽等）能增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用，使用時(shí)應(yīng)注意。
3．新斯的明抑制膽堿酯酶分解乙酰膽堿，乙酰膽堿與非去極化肌松藥競(jìng)爭(zhēng)運(yùn)動(dòng)終板煙堿樣受體，促進(jìn)神經(jīng)肌肉沖動(dòng)的傳遞，恢復(fù)肌肉的正常收縮狀態(tài)。因此，手術(shù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)給予新斯的明（2~5mg）拮抗非去極化肌松藥的殘留作用。新斯的明對(duì)去極化肌松藥無(wú)拮作用，反使其肌松作用增加，使用去極化肌松藥時(shí)，不能給予新斯的明。使用新斯的明同時(shí)必須給予阿托品（1~2.5mg），以阻斷乙酰膽堿對(duì)毒蕈堿樣受體興奮所有帶來(lái)的不良反應(yīng)。
4．估計(jì)肌松藥的殘留作用可用尺神經(jīng)刺激器，觀察手的握力或抬頭試驗(yàn)以及測(cè)定病人潮氣量、呼氣末CO2含量和動(dòng)脈血?dú)狻Ｔ诖_定沒(méi)有肌松藥的殘留作用后方可拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，將病人送出手術(shù)室。