第五節 椎管內麻醉
椎管內麻醉是將局麻藥液注入椎管內產生神經阻滯的方法。根據局麻藥注入部位的不同，分成蛛網膜下腔阻滯（脊麻）和硬膜外阻滯兩種，前者局麻藥注入蛛網膜下腔，后者局麻藥注入硬膜外間隙。椎管內麻醉在脊髓水平阻滯感覺和運動神經以及相應節段的交感神經。椎管內麻醉時病人神志清醒，鎮痛和肌肉松弛良好。
一、椎管內解剖
（一）椎管
脊椎的基本功能是承重和保護脊髓。其前方是椎體，側后方是椎弓和棘突，圍于其中間的是椎孔。7節頸椎、12節胸椎、5節腰椎和骶椎、尾椎依次上下重疊成脊柱，脊柱內每個脊椎的椎孔上下溝通成椎管，椎管上起枕骨大孔，下至骶裂孔。脊柱有4個生理彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。仰臥位，頸3和腰3位置最高，而胸6和骶4最低。
（二）韌帶
脊椎之間靠韌帶緊密連接，連接上下椎體的是前、后縱韌帶，連接上下椎弓和棘突根部的是黃韌帶，此外棘突間還有棘間韌帶，棘突尖端有棘上韌帶，其中黃韌帶最堅韌，主要由彈力纖維構成，棘上韌帶較棘間韌帶堅韌，老年人常有鈣化。
二、椎管內麻醉作用部位和對機體的影響
（一）作用部位
蛛網膜下腔阻滯時，局麻藥直接作用于脊髓表面和脊神經根。硬膜外阻滯的局麻藥用量大起效慢，其作用是否與蛛網膜下腔阻滯一樣，還有不同意見。硬膜外阻滯時，局麻藥可滲入蛛網膜下腔。脊神經的根硬膜較薄，尤其在根硬膜受絨毛顆粒壓迫部位更薄，甚至絨毛顆粒可穿透硬膜，因此硬膜外阻滯時，局麻藥在這些根硬膜薄弱部位更易進入根蛛網膜下腔，阻滯脊神經，同時局麻藥液可由此彌散至脊髓蛛網膜下腔起到與蛛網膜下腔阻滯相似的作用。另有一種可能是局麻藥隨脊神經經椎間孔滲入椎旁間隙，產生多個節段的椎旁脊神經阻滯。
局麻藥最易阻滯較細的交感神經纖維，其次是感覺神經纖維，而較難阻滯較粗的運動神經纖維，因此有可能使用低濃度的局麻藥，只阻滯交感神經和感覺神經，而不阻滯運動神經，這在硬膜外阻滯時較易掌握。脊神經被完全阻滯后相應節段區的感覺消失，肌肉松弛，血管擴張，內臟牽拉反應減輕。用針刺皮膚測定阻滯范圍，其常用的指標是：胸骨柄上緣為胸2，乳頭連線為胸4，劍突為胸6，季肋部為胸8，平臍為胸10，腹股溝為胸12，大腿前面為腰1~3，小腿前面為腰4~5，肛門會陰區為骶1~5，分別代表相應的脊神經支配水平。
（二） 椎管內麻醉對機體的影響
1．對呼吸功能的影響 椎管內麻醉對呼吸的影響取決于阻滯平面的高低。脊神經被阻滯致肌力降低，胸脊神經阻滯可影響胸式通氣，阻滯平面在胸6以下一般不影響正常通氣，但阻滯平面超過胸6，可影響通氣貯備功能，此時維持基本通氣功能主要靠腹式呼吸。阻滯平面達頸3~5，阻滯膈神經則胸腹式呼吸均被抑制。
2．對循環功能的影響 椎管內麻醉時，由于交感神經被阻滯，可使阻滯范圍內的阻力血管和容量血管擴張，血容量相對不足。小動脈擴張，外周阻力下降，靜脈擴張，回心血量減少，心排血量降低而使血壓下降。非麻醉區域內血管收縮可有一定的代償作用，但阻滯范圍大，可代償的范圍就小，中下胸段硬膜外阻滯和阻滯平面達胸4的蛛網膜下腔阻滯對血流動力學影響相對較大。低血壓的發生率和血壓下降的幅度與麻醉平面和病人的全身情況有密切的關系，病人有低血容量、動脈硬化或心功能不全等情況，血壓下降會非常明顯。麻醉平面過高，可引起心動過緩，削弱了心臟的代償能力。
3．對其他系統的影響 椎管內麻醉時，交感神經被阻滯，迷走神經功能亢進，胃腸蠕動增強，可能誘發惡心嘔吐。椎管內麻醉對肝腎功能不會產生直接的有害影響，椎管內麻醉時，肝和腎的血管擴張，血流量不致明顯下降，但持續低血壓超過肝、腎自身調節能力則可影響到肝腎血供。
三、椎管內麻醉方法
（一） 蛛網膜下腔阻滯
根據給藥方式不同，蛛網膜下腔阻滯（subarachnoid block, spinal anesthesia）可分為單次法和連續法。連續法是將導管置入蛛網膜下腔，分次給藥，以維持長時間的脊神經阻滯。蛛網膜下腔阻滯平面高對循環和呼吸影響較大，因此阻滯平面一般都控制在胸4以下。
1．適應證和禁忌證 蛛網膜下腔阻滯最常應用于2~3小時以內的下腹、盆腔、肛門及會陰部、下肢手術，其止痛效果比硬膜外阻滯完全。
蛛網膜下腔阻滯禁忌證包括：①中樞神經系統疾病，特別是脊髓或脊神經根疾病；②脊椎外傷、有嚴重腰背痛病史或有脊椎結核；③全身嚴重感染，或穿刺部位有感染；④休克；⑤急性心力衰竭；⑥精神病或不能合作者。對患有高血壓、心臟病、呼吸功能不全、老年病人等應慎用，注意選擇麻醉用藥及藥量，嚴格控制麻醉平面，并做好必要的搶救治療準備。
2．局麻藥液 局麻藥液的比重較腦脊液比重高的為重比重液，低的為輕比重液，一般局麻藥液配制成重比重液。
（1）普魯卡因：普魯卡因為白色晶體，每安瓿150mg，使用時溶解于5%葡萄糖溶液或腦脊液2.7ml中，再加0.1%腎上腺素0.2~0.3ml。成人一次用量為100~150mg，最高劑量為200mg。普魯卡因的起效時間為1~5分鐘，作用時間45~90分鐘，不加腎上腺素藥液的時效更短。
（2）丁卡因：常用1%丁卡因、10%葡萄糖和3%麻黃堿各1ml配制成所謂的1:1:1溶液。丁卡因成人常用劑量為6~10mg。丁卡因約需5~10分鐘起效，20分鐘后平面才固定，作用時間為2~3小時。
（3）布比卡因：常用劑量為8~12mg，用10%葡萄糖液配制成0.5%~0.75%布比卡因重比重液，布比卡因最大劑量不超過20mg。布比卡因需5~10分鐘起效，作用維持2~2.5小時。
（4）利多卡因：常用劑量100mg，最大不超過120mg，由于5%利多卡因重比重液可產生術后暫時性神經刺激癥狀，因此利多卡因的常用濃度為2~3%，加10%葡萄糖液0.3ml為重比重液，時效維持75~150分鐘。利多卡因蛛網膜下腔阻滯平面易擴散。
3．蛛網膜下腔穿刺術 病人常取抱膝屈曲側臥位，盡可能使腰背部向后弓出，以期穿刺部棘突間隙張開。穿刺點成人常選用腰3~4間隙，約相當于兩髂嵴聯線，必要時可向上或向下移一個間隙。蛛網膜下腔穿刺必須在嚴格無菌操作下進行。穿刺時以左手拇指與示指固定穿刺間隙的皮膚，先作局部皮內和皮下局部浸潤麻醉，再在棘突間隙的中點進針，方向與背部皮膚垂直，經皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、直達黃韌帶，此時阻力明顯增加，繼續進針，穿破黃韌帶，有阻力突然消失的落空感，再繼續進針，可能再次有組織突破感，觀察有無腦脊液流出，此是直入法進針（圖8-5-1）。在遇直入法穿刺有困難時可采用側入法（圖8-5-2），其穿刺點在腰3~4間隙中央旁開背正中線1.0~2.0cm，進針方向向對側，與皮膚成角約75°，經皮膚、皮下組織、骶嵴肌、黃韌帶，進入椎管。側入法可避開堅韌的棘上韌帶和脊椎棘突間隙對進針方向的影響。針尖進入蛛網膜下腔即有腦脊液流出，如流出不暢，可壓迫頸靜脈。如果壓迫頸靜脈后，顱內壓升高，腦脊液流出應加快，證明針尖已進入蛛網膜下腔。
1．直入法 2．側入法
4. 麻醉平面的調節 蛛網膜下腔穿刺成功后，注入局麻藥和調節阻滯平面，使其符合手術的要求，并應避免阻滯平面過高。影響蛛網膜下腔阻滯平面的因素有：①局麻藥的種類和藥量：利多卡因較易擴散，麻醉平面相對較高，局麻藥藥量越大，麻醉平面越高。②穿刺間隙：藥液在蛛網膜下腔擴散受脊柱生理彎曲的影響，仰臥位時腰3最高、胸6最低。在腰2~3間隙穿刺，仰臥位藥液易向頭側擴散。腰3~4或腰4~5間隙穿刺，仰臥位藥液易向骶段擴散。③注藥速度：注藥速度快增加阻滯范圍，速度慢則阻滯范圍小，一般采用的注藥速度為每5秒鐘注射1ml。④病人體位和局麻藥的比重：重比重藥液向低處移動，輕比重藥液向高處移動。如注入重比重藥液，要升高阻滯平面，應改頭低足高位，但改變體位調節阻滯平面應在局麻藥液作用固定之前，不然難以達到阻滯效果，所以調節阻滯平面一般應在注藥后5~10分鐘內進行。用體位調節還可使阻滯作用主要限于一側，增強手術側麻醉效果。如手術部位在一側下肢，給重比重液后，病人向手術側側臥5~10分鐘，麻醉作用偏重于患側。如肛門會陰區手術，可讓病人在坐位下，選腰4~5間隙穿刺，緩慢注入少量藥液，使阻滯范圍局限在會陰區，僅阻滯骶尾神經，此即鞍區麻醉。
5. 并發癥
（1）術中并發癥：
①血壓下降和心率緩慢：蛛網膜下腔阻滯后血壓下降系交感神經節前纖維被阻滯，使阻滯范圍內的小動脈和靜脈擴張，外周阻力下降，回心血量減少，心排血量降低，血容量相對不足所致。如果阻滯平面過高，超過胸4，可出現心動過緩。低血壓和心動過緩的發生率和嚴重程度與阻滯范圍和阻滯平面有關，如果病人病理情況損傷了其代償能力，則血流動力學改變更嚴重。處理原則是補充液量或用血管活性藥，使相對血容量不足得到糾正。血管活性藥首選是麻黃堿，如果單次靜注效果不理想或作用持續時間不長，則應在補液的同時，靜滴縮血管藥。如有心動過緩可靜注阿托品。
②呼吸抑制：因阻滯平面過高，阻滯肋間神經致呼吸肌麻痹而影響通氣功能，應及時供氧和通過面罩作輔助呼吸保證有效和足夠的通氣量。呼吸停止應及時在維持氣道通暢的情況下，做人工或機械通氣。
③惡心嘔吐：可能的誘因有：麻醉平面過高，發生低血壓和呼吸抑制，造成腦缺血低氧而興奮嘔吐中樞；迷走神經功能亢進，胃腸蠕動增加；手術牽拉內臟；阿片類輔助藥如哌替啶等的催吐作用。出現惡心嘔吐，應首先復核麻醉平面和血壓，根據發生的原因，采取相應的措施，如停止手術牽拉，靜注小量異丙嗪或氟哌啶等有鎮吐作用的藥物，注意維持血壓穩定。
（2）術后并發癥
①脊麻后頭痛（post-dural puncture headache）：頭痛是脊麻后最常見的并發癥。常見的原因是低壓性頭痛，穿刺所致的硬膜孔因血供較差不易愈合，腦脊液不斷從穿刺孔漏出，使顱內壓下降，顱內血管擴張引起血管性頭痛。穿刺針越粗，硬膜上的穿刺孔越大，或穿刺次數越多，脊麻后頭痛的發生率越高。脊麻后頭痛多發生于麻醉后1~3天，常在病人術后第一次抬頭或起床活動時發生。75%病人頭痛持續4天后消失，多數病人不超過1周，但個別病人可持續較長時間。疼痛多位于枕部、頂部和額部，呈搏動性，嚴重時可伴有惡心嘔吐。疼痛的特點是受體位改變的影響，抬頭或坐起時加重，平臥時減輕消失。脊麻后頭痛的發生率一般在3％~30%，女性為男性的2倍，多見于20~40歲青壯年。預防措施包括采用細針穿刺，盡量避免多次穿刺，麻醉后病人平臥24~72小時，圍術期注意輸入足夠的液體，防止脫水。出現頭痛癥狀，應囑病人平臥休息。輕微頭痛2~3天后自行消失。中度頭痛除平臥休息外可每日靜脈輸液2000ml左右，并給予止痛和鎮靜藥物。如頭痛嚴重，經上述治療無效，可于硬膜外間隙內注入生理鹽水10~15ml，效果一般較好。頭痛特別嚴重可考慮注入自體血，但應注意無菌操作。
②尿潴留：其原因與被阻滯的骶神經恢復較慢，下腹部、肛門會陰部手術后切口疼痛，病人不習慣在床上排尿，以及應用嗎啡等阿片類藥有關。尿潴留癥狀一般可自行恢復，必要時可導尿。
③馬尾神經綜合癥：其特點是感覺和運動障礙局限于會陰區和下肢遠端，病人有大便失禁及尿道括約肌麻痹，是馬尾神經叢受累的結果。如因穿刺損傷所致，一般數周或數月后可自愈，如為化學性損傷，神經功能較難恢復。
④其他：此外還有少見的顱神經麻痹、化膿性腦膜炎、粘連性蛛網膜炎等。顱神經麻痹主要因腦脊液漏失、腦下垂，顱神經牽拉受壓所致，最容易受累的是第VI對外展神經。化膿性腦膜炎系操作時感染或病人有嚴重全身感染所致。粘連性蛛網膜炎系穿刺操作時帶入異物或化學性物質，致蛛網膜和軟膜發生增生性變化，可使蛛網膜下腔粘連閉塞，血管阻塞，致脊髓和脊神經根發生退行性改變。
（二） 硬膜外阻滯
硬膜外阻滯（epidural block, epidural anesthesia）根據給藥方法不同有單次法和連續法。單次法所用的穿刺針細，對組織損傷小，但單次法的作用時間受限，不及連續法安全、機動和靈活。連續硬膜外阻滯系在硬膜外間隙插入導管，發生脊髓損傷的機會比連續蛛網膜下腔阻滯的小，因此臨床上常用連續硬膜外阻滯。
1．適應證和禁忌證 硬膜外阻滯范圍相對較易控制，血流動力學改變相應較輕，且起效較慢，有利于機體代償，因此硬膜外阻滯的適應證較蛛網膜下腔阻滯廣，從頸部、四肢、胸腹到會陰部都可應用硬膜外阻滯，但頸、上胸段硬膜外阻滯對循環、呼吸的影響較大，從麻醉安全性和麻醉管理上考慮，頸、上胸段硬膜外阻滯用于頸部、上肢、胸壁和乳房手術已逐漸減少。目前硬膜外阻滯較普遍應用于橫膈以下腹部、盆腔、下肢和會陰部等手術。正常情況下上、中胸段硬膜外阻滯不能阻滯迷走神經，為避免牽拉反應，常與全麻復合用于上腹部手術。硬膜外阻滯還可用于術后鎮痛及慢性疼痛的診斷和治療等。
硬膜外阻滯的禁忌證與蛛網膜下腔阻滯相似，如：①病人不能合作；②全身嚴重感染或穿刺部位感染；③出凝血功能障礙性疾病或應用抗凝治療；④中樞神經系統疾病或有外周神經感覺和運動異常；⑤ 脊柱嚴重畸形、脊椎外傷和慢性腰背痛；⑥ 嚴重心臟病和呼吸功能不全；⑦ 未得到治療的休克。
2．硬膜外穿刺術 硬膜外阻滯時的體位、穿刺操作等基本上與蛛網膜下腔阻滯相同。
（1）穿刺點的選擇與確認 硬膜外阻滯穿刺點應根據手術部位選定，一般取支配手術范圍中央的相應棘突間隙。為確定各棘突的位置，可參考下列體表解剖標志：①頸部最大突起的棘突為第7頸椎棘突；②兩側肩胛岡聯線為第3胸椎棘突；③肩胛角聯線為第7胸椎棘突；④兩側髂嵴最高點聯線為第4腰椎棘突或腰3~4棘突間隙。
（2） 進針方法 連續硬膜外阻滯的穿刺針較粗，其尖端呈勺狀，以便導管通過時能成直角改變方向。與蛛網膜下腔阻滯一樣，硬膜外阻滯穿刺有直入法和側入法，進針操作與蛛網膜下腔阻滯相同。由于胸椎棘突成疊瓦狀排列，影響直入法進針，所以作胸段硬膜外阻滯，進針時較多用側入法，在旁開背正中線1~2cm處進針，避開棘突的影響。進針時無論是直入或側入，針尖均應在背正中線處刺破黃韌帶。該部硬膜外間隙最寬，約3~5mm。進針時為防止刺破硬膜，每次進針距離不應超過3mm，刺入黃韌帶時阻力驟增，針尖穿透黃韌帶有阻力消失感。
（3）硬膜外間隙的確認 硬膜外阻滯的局麻藥量比蛛網膜下腔阻滯的局麻藥量要大幾倍，因此給藥前首先要確認針尖或導管在硬膜外間隙而不是在蛛網膜下腔或血管內。如果針尖在蛛網膜下腔則有腦脊液流出，反復抽吸抽出量增加。在硬膜外穿刺時如遇回流液較多時，回流液必須與腦脊液相鑒別。①觀察回流量，注液在硬膜外間隙，反復抽吸，抽出量逐次減少；②根據回流液的理化特性，腦脊液的溫度接近體溫，pH為7.32，含有糖和蛋白，而局麻藥的溫度接近室溫，pH<6.0，呈酸性，不含糖和蛋白。針尖在血管內則不斷有血液流出，回抽液為純血應重新穿刺，如果回抽液為血性，疑在血管內時，可作腎上腺素試驗，注入腎上腺素15μg。若針尖或導管在靜脈內，注藥后心率可升高30次/分鐘，持續約半分鐘，病人有心悸、頭痛等腎上腺素反應。
確認針尖或導管在硬膜外間隙的方法：①從操作開始，確認穿刺點定位，進針方向、深度等。②阻力驟減：針尖在黃韌帶時阻力大，有堅韌的手感，用盛有生理鹽水和氣泡的注射器測試，有回彈的感覺，氣泡縮小，液體不能注入。每次進針，均要測試，針尖突破黃韌帶，阻力驟減，注藥時氣泡不再縮小，液體可順利注入。③負壓測定：硬膜外間隙是密閉的潛在性間隙，當穿刺針進入硬膜外間隙時，穿刺針向內壓迫和推移有彈性的硬膜，使硬膜外間隙產生局部負壓。在針蒂接上盛生理鹽水的毛細管或在針蒂上懸掛一滴生理鹽水或局麻藥，則當針尖進入硬膜外間隙時見毛細管內液體或懸滴吸入，這些均可證明負壓的存在。一般胸部硬膜外間隙負壓較腰部明顯。④其他輔助方法有插管試驗：針尖在硬膜外間隙，導管一般都能順利插入；試驗用藥：不能肯定針尖是否已進入硬膜外間隙，但已排除進入蛛網膜下腔可能時，可試注局麻藥3~5ml。如能出現麻醉平面，提示已進入硬膜外間隙。
3. 局麻藥和給藥方法
（1）常用局麻藥： ①利多卡因：常用1%~2%溶液，起效快，彌散力強，作用持續時間1小時左右，成年人一次最大用量為400mg，加入1:200,000腎上腺素，一次用量可達500mg，但久用后易出現快速耐藥性。②丁卡因：常用0.25%~0.33%溶液，10~15分鐘起效，20~30分鐘作用完全，時效約2小時左右，一次最大用量為60mg。③布比卡因：常用0.25%~0.75%溶液，4~10分鐘起效，15~30分鐘作用完全，時效約為3~4小時，肌肉松弛作用只有在使用0.75%溶液時才滿意。③羅哌卡因：常用0.25%~0.75%溶液，與布比卡因相比，羅哌卡因起效稍快，時效短，產生運動和感覺神經阻滯分離的程度大。臨床上為達到起效快，作用完善和延長時效，局麻藥常復合應用，如丁卡因和利多卡因復合應用，復合液濃度為丁卡因0.15%~0.2%，利多卡因1%~1.33%。
（2）局麻藥濃度的選擇：決定硬膜外阻滯范圍的最主要因素是局麻藥的容量，決定阻滯深度的主要因素是局麻藥的濃度，局麻藥的種類、濃度和用量影響硬膜外阻滯的時效。單次硬膜外阻滯時一次用量大、時效長，連續硬膜外阻滯時分次小量給藥，時效較短。局麻藥的濃度低可以不阻滯運動神經，因此常用于術后鎮痛及胸段硬膜外阻滯。而腹部手術需要良好的肌松，則局麻藥濃度要高。此外，濃度的選擇與病人全身情況有關，健壯病人所需的濃度偏高，嬰幼兒、虛弱和老年病人所需的濃度較低。
（3）給藥方法：硬膜外阻滯給藥，首先是試驗劑量，常用起效快的利多卡因，用量根據病情決定，一般為2~5ml，這樣即使誤入蛛網膜下腔也不致發生全脊椎麻醉。注射試驗劑量后，要觀察足夠長時間，測定感覺阻滯平面、下肢活動及血壓呼吸變化，排除誤入蛛網膜下腔的可能。如果注藥后5分鐘內出現下肢感覺和運動消失，以及血壓下降等癥狀，提示局麻藥已誤入蛛網膜下腔。如無蛛網膜下腔阻滯征象，可追加給藥，并根據出現阻滯的平面范圍、快慢以及血壓變化決定追加藥量，較安全的給藥方法是分次小量給藥，每隔5分鐘注入局麻藥3~5ml，直至阻滯范圍達到手術要求，此時用藥的總量即為首次總量或初量。在初量作用將消失時，可追加維持量，一般約為初量的1/2~1/3。
4．麻醉平面的調節 影響硬膜外阻滯平面的因素主要有：①穿刺間隙：麻醉平面的高低首先決定于穿刺間隙。麻醉平面的范圍與穿刺間隙也有關，等量局麻藥在胸段擴散范圍最廣，頸段次之，腰段最小；②導管方向：對藥液擴散影響不大，無論導管向頭側或是向尾側插入，藥液總是易向頭側擴散；③局麻藥容量：局麻藥在硬膜外間隙的擴散隨藥液的容量增加而增大，追加注藥可增加其沿縱軸的擴散范圍；④注藥方式：等容量的局麻藥快速一次注入與間隔一定時間分次緩慢注入，前者彌散廣、阻滯平面高，但快速注入局麻藥在硬膜外間隙內分布可能不均勻，易產生阻滯不全影響麻醉效果。分次重復給藥擴散范圍較一次注藥局麻藥擴散范圍小2~3個節段，但局麻藥在硬膜外間隙分布均勻，發生阻滯不全相對較少；⑤老年、妊娠、糖尿病、動脈硬化、肥胖等病人注藥后，麻醉范圍較一般人廣。
5．并發癥
（1）穿破硬膜：硬膜外阻滯時穿破硬膜后，由于穿刺針粗，腦脊液流出快，較易明確診斷，但有時針尖已穿透硬膜或在置入導管時穿破硬膜進入蛛網膜下腔，而未及時發現，仍然按一般硬膜外阻滯給藥方式給藥，可致大量局麻藥注入蛛網膜下腔而發生高位脊椎麻醉或全脊椎麻醉。發生全脊椎麻醉病人的意識消失，呼吸停止，血壓下降，應盡快保持氣道通暢或作氣管插管進行人工呼吸，保證供氧，同時盡力維持循環穩定，如無心搏驟停，應快速補液和靜注血管收縮藥升高血壓。穿破硬膜后，術后頭痛的發生率高，處理與蛛網膜下腔阻滯后頭痛的處理原則相似。
（2）局麻藥的毒性反應：硬膜外阻滯的局麻藥量較蛛網膜下腔阻滯的用量大，且硬膜外間隙內有豐富的血管叢，局麻藥吸收快，如果穿刺針或導管誤入血管較易發生局麻藥全身毒性反應。針尖或導管損傷了血管，使局麻藥吸收加快，以及一次用藥劑量過大，超過限量也是易發生局麻藥毒性反應的原因。
（3）阻滯平面異常廣泛：除穿破硬膜發生全脊椎麻醉外，按正常方式給藥，發生異常廣泛平面阻滯的可能原因有：①病人有血管硬化、肥胖、老年、孕婦等病理生理異常，按正常人使用藥量，造成相對逾量而出現廣泛阻滯。②硬膜下腔阻滯，病人沒有任何發生廣泛阻滯的誘因，小劑量局麻藥發生延遲的廣泛感覺阻滯，但阻滯程度較差，可能呈斑塊樣阻滯不全，由于局麻藥在硬膜下間隙的背部擴散，血壓變化相對較小，作用消退也快。
（4）抑制機體生理功能：硬膜外阻滯造成血流動力學改變雖較蛛網膜下腔阻滯略輕，潛伏期相對較長，但其發生機制及影響與蛛網膜下腔阻滯相同。硬膜外阻滯對呼吸的影響，同樣取決于阻滯部位與范圍，誘發惡心嘔吐的機制與蛛網膜下腔阻滯也相同。
（5）脊髓和脊神經損傷：系穿刺或插入導管引起，其預后與損傷程度與部位有關，脊髓損傷可致截癱，脊神經損傷可造成感覺缺失、神經根痛，但運動受影響較小。
（6）硬膜外血腫：硬膜外穿刺插管損傷血管出血雖然發生率很高，但一般都能很快停止出血。但如果病人有凝血機制障礙，或正在抗凝治療，則可形成血腫，壓迫脊髓而致截癱。若發現麻醉作用持久不消退，或消退后又出現，同時腰背部劇烈疼痛，應警惕有無硬膜外血腫。應及早診斷，行椎板切開減壓術，清除血腫。手術應在血腫形成后8小時內進行，如超過24小時神經功能很難恢復。
（7）硬膜外膿腫：可能的原因是無菌操作不嚴格，病人有嚴重的全身感染，或穿刺部位感染，引發硬膜外腔感染并形成膿腫。病人先有劇烈的腰背痛，寒戰高熱，繼而出現神經癥狀，起初是神經根受刺激引起的放射性疼痛，然后是肌無力和截癱。治療應予大劑量抗生素，并及早在出現截癱前行椎板切開引流。
（8）脊髓前動脈綜合征：脊髓前動脈是一根終末血管，如長時間血供不足可導致脊髓前2/3缺血壞死，稱脊髓前動脈綜合癥。病人一般無感覺異常，但有運動障礙。部分病人可逐漸恢復，也有些病人病情不斷惡化，終致截癱。可能的原因有病人原有動脈硬化，血管狹窄；手術中有長時間低血壓；局麻藥中腎上腺素的濃度過高，致血管強烈收縮所致。
6．骶管阻滯 骶管阻滯是局限于骶管區的硬膜外阻滯，是經骶裂孔穿刺，將局麻藥注入骶管腔內阻滯骶神經。骶管阻滯主要適用于直腸下端、肛門會陰部手術，也可用于嬰幼兒及學齡前兒童的腹部手術，禁忌證為穿刺部位的感染和骶骨畸形。
（三） 蛛網膜下腔－硬膜外聯合阻滯
蛛網膜下腔－硬膜外聯合阻滯（combined spinal-epidural anesthesia），簡稱脊麻－硬膜外聯合阻滯，適用于下腹部、盆腔及下肢手術。此法具有脊麻起效快、鎮痛完全、肌松作用良好等優點，而且可經硬膜外導管間斷給藥，以滿足長時間手術的需要，并可進行術后鎮痛。脊麻－硬膜外聯合阻滯有兩種穿刺方法：
1. 兩點穿刺法 先于較高的棘突間隙，如胸12腰1行硬膜外穿刺，置入導管行硬膜外阻滯，然后再于腰3~4或腰4~5棘突間隙穿刺行蛛網膜下腔阻滯。
2. 一點穿刺法 一般選腰2~3或腰3~4間隙，用特制的聯合穿刺針先行硬膜外穿刺，確定針尖在硬膜外間隙后，經聯合穿刺針置入25G脊麻穿刺針刺破硬膜，見腦脊液外流后注入局麻藥行蛛網膜下腔阻滯。然后拔出脊麻穿刺針，置入硬膜外導管，行連續硬膜外阻滯。25G脊麻穿刺針很細，幾乎沒有腦脊液外漏，術后頭痛的發生率明顯下降。與兩點法比較，一點法對病人損傷小，臨床應用也更廣泛。