第三節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的防治
術(shù)后并發(fā)癥（postoperative complication）的防治是術(shù)后處理的重要組成部分，分一般并發(fā)癥和特殊并發(fā)癥。一般并發(fā)癥在各種手術(shù)都可能發(fā)生，特殊并發(fā)癥與手術(shù)方式相關(guān)。本節(jié)主要討論術(shù)后一般并發(fā)癥的防治。
一 、術(shù)后出血 分外出血和內(nèi)出血兩類。常見原因為術(shù)中止血不完善、原痙攣的小動脈舒張、結(jié)扎線脫落、或病人凝血機(jī)制障礙等。覆蓋切口的敷料被血滲濕，應(yīng)疑有切口出血。打開敷料檢查切口，如有血液持續(xù)涌出，或在拆除部分縫線后看到出血點，可明確診斷。腹部手術(shù)后如腹腔引流持續(xù)流出血性液體，每小時引流量超過100ml，提示腹腔內(nèi)出血；但如出血量較少，尤其是沒有留置腹腔引流物者，早期表現(xiàn)并不明顯，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，疑有腹腔內(nèi)出血者需施行腹腔穿刺術(shù)以明確診斷。胸部手術(shù)后胸腔引流管持續(xù)流出血性液體，每小時引流量超過100ml，提示胸腔內(nèi)出血，拍胸部X線片可顯示胸腔積液。術(shù)后病人煩躁，在無高熱、無心臟疾患等情況下心率持續(xù)增快，中心靜脈壓下降，低于5cmH2O，每小時尿量少于25ml，為出血性休克的早期表現(xiàn)，在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測指標(biāo)無明顯好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，提示內(nèi)出血。術(shù)后胃腸道出血還表現(xiàn)為嘔血和黑便。
預(yù)防和治療：術(shù)中嚴(yán)格止血，結(jié)扎可靠，關(guān)閉切口前應(yīng)徹底檢查術(shù)野和切口，確認(rèn)無出血點。確診為術(shù)后出血者應(yīng)及時再次手術(shù)止血。
二、術(shù)后感染 由于手術(shù)、麻醉的打擊，患者機(jī)體抵抗力下降，容易發(fā)生術(shù)后感染。常見部位在切口、肺部、胸腹腔、泌尿系，以細(xì)菌感染最為常見，霉菌、病毒感染也可以發(fā)生。
1. 呼吸系統(tǒng)感染 多見于老年人、長期吸煙和慢性肺部疾患的病人。這些病人全身抵抗力減弱，術(shù)后因呼吸活動受限，肺泡和支氣管積聚分泌物不易咳出，容易堵塞支氣管，引起肺不張。表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸和心率增快，頸部氣管可向患側(cè)偏移，胸部叩診在肺底可發(fā)現(xiàn)濁音或?qū)嵰魠^(qū)，聽診可發(fā)現(xiàn)局部濕性啰音、呼吸音減弱、消失或聞管性呼吸音。血氣分析示氧分壓下降、二氧化碳分壓升高。胸部X線檢查可出現(xiàn)典型征象，可明確診斷。并發(fā)感染時體溫明顯升高，白細(xì)胞和粒細(xì)胞計數(shù)增高。
預(yù)防和治療：有吸煙習(xí)慣的病人術(shù)前2周停止吸煙。呼吸道感染者待有效控制后才能手術(shù)，盡可能不用吸入麻醉。術(shù)中注意隨時吸出呼吸道分泌物。術(shù)后鼓勵病人作深呼吸和早期活動，協(xié)助病人咳痰，對痰液粘稠不易咳出者，應(yīng)用蒸氣霧化吸入和口服祛痰藥；如痰量過多又不易咳出者可經(jīng)支氣管鏡吸痰，呼吸困難者必要時行氣管切開術(shù)，便于吸引痰液。對已發(fā)生肺部感染者應(yīng)選擇有效抗生素治療。
2. 泌尿系統(tǒng)感染 常見為急性膀胱炎，上行感染可引起腎盂腎炎。尿潴留是導(dǎo)致泌尿系感染的基本原因。急性膀胱炎一般無全身癥狀，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，部分病人可有排尿困難。尿液檢查見較多的紅細(xì)胞和膿細(xì)胞。急性腎盂腎炎多見女性病人，主要表現(xiàn)為發(fā)冷發(fā)熱、腎區(qū)疼痛，白細(xì)胞計數(shù)增高，中段尿鏡檢可見大量白細(xì)胞和細(xì)菌。應(yīng)作尿液培養(yǎng)以明確病原菌，為選擇有效抗生素提供依據(jù)。
預(yù)防和治療：術(shù)后指導(dǎo)病人自主排尿，及時處理尿潴留。保持排尿通暢和充分尿量，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果及時應(yīng)用有效抗生素。
3. 切口感染 切口感染的原因除細(xì)菌入侵外，還受血腫、異物、局部組織血供不良，全身抵抗力下降等因素的影響。術(shù)后3～4d，切口疼痛不減輕甚至加重，嚴(yán)重者可伴體溫升高，脈率加快，白細(xì)胞計數(shù)可增高，提示切口感染的可能。檢查切口可發(fā)現(xiàn)紅、腫、熱、痛，或者有波動感等。必要時可局部穿刺，或拆除部分縫線，用血管鉗撐開觀察。有分泌物者應(yīng)取標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查。可明確診斷并為選擇有效抗生素提供依據(jù)。
預(yù)防和治療：加強術(shù)前處理，提高病人抗御感染能力。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，手術(shù)操作輕柔，盡量避免組織損傷，嚴(yán)格止血。切口早期炎癥，應(yīng)使用有效的抗生素和局部理療，促進(jìn)炎癥的吸收。已形成膿腫者，應(yīng)切開引流，待創(chuàng)面清潔時行二期縫合，縮短切口愈合時間。
三、切口裂開 部分病人由于營養(yǎng)不良、組織愈合能力差、切口張力大、或縫合不當(dāng)、切口感染等原因，在一定誘因下切口可全層或部分裂開。切口裂開多發(fā)生在術(shù)后1周左右，以腹部和肢體鄰近關(guān)節(jié)部位較為多見。切口完全裂開時，可見血性滲出液浸濕敷料和腹腔內(nèi)容物脫出，部分裂開時皮膚縫合雖未裂開，但深層組織完全或部分破裂。
預(yù)防和治療： 縫合切口時應(yīng)在良好麻醉、肌肉松弛的條件下進(jìn)行，避免強行縫合造成組織撕裂。對估計發(fā)生術(shù)后切口裂開可能性大的病人，在依層縫合腹壁的基礎(chǔ)上，加用全層腹膜減張縫合。術(shù)后及時處理腹脹，病人咳嗽時最好平臥，避免腹內(nèi)壓驟然增高。腹部手術(shù)后用腹帶加壓包扎腹部。切口完全裂開時，應(yīng)立即用無菌敷料覆蓋切口，送手術(shù)室在良好的麻醉下重新行減張縫合。切口部分裂開應(yīng)視具體情況及時處理。
四、胃腸漏、膽漏、胰漏 胃腸道手術(shù)，膽道手術(shù)或胰腺手術(shù)中由于醫(yī)源性損傷、吻合口縫合不當(dāng)、或由于全身營養(yǎng)不良、局部血運不良等原因，術(shù)后3～7d可能發(fā)生胃腸漏、膽漏、胰漏。術(shù)后腹腔引流液驟然增多，為胃腸液、膽汁或清亮的胰液，應(yīng)考慮術(shù)后胃腸漏、膽漏或胰漏的可能。應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化和引流液的情況。如漏出液少，引流通暢，可不出現(xiàn)明顯的腹膜炎癥狀；如漏出液較多，引流不通暢，尤其是膽汁和胰液漏出，可導(dǎo)致局部或彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，并有局部或全腹壓痛及反跳痛等體征。上腹部術(shù)后漏出液積聚在膈下，可繼發(fā)膈下積液和感染，臨床上出現(xiàn)發(fā)熱，腹脹，上腹脹痛等表現(xiàn)。
預(yù)防和治療：術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中避免組織損傷和缺血，胃腸吻合，膽腸吻合，胰腸吻合操作規(guī)范，是避免術(shù)后發(fā)生胃腸漏，膽漏、胰漏的基本措施。對于手術(shù)創(chuàng)面較大，估計有滲漏可能者，術(shù)中應(yīng)放置引流管，以便術(shù)后觀察和處理。對發(fā)生胃腸漏、膽漏、胰漏者，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)不同情況及時處理。對腹膜炎較局限、全身反應(yīng)較輕者，可在嚴(yán)密觀察下行保守治療，應(yīng)禁食，持續(xù)胃腸減壓、保持引流通暢，加強營養(yǎng)支持，不宜進(jìn)食者應(yīng)用全腸道外營養(yǎng)，應(yīng)用抗生素控制感染，應(yīng)用善得定可減少消化液的分泌，促進(jìn)漏口的愈合。如腹膜炎明顯，或引流不通暢，全身反應(yīng)嚴(yán)重者，應(yīng)及時再次手術(shù)。
五、褥瘡 老年、衰弱病人術(shù)后長期臥床容易發(fā)生褥瘡。早期背部、骶部、足跟后皮膚潮紅、脫皮，如不及時處理，逐步發(fā)展成皮損、潰瘍，因局部血運不良、愈合能力差，往往經(jīng)久不愈。
預(yù)防和治療：對術(shù)后不能早期下床活動的病人應(yīng)定期翻身，受壓部位使用橡皮氣圈或棉圈，每天用熱水擦洗一～二次，并用50％酒精按摩褥瘡好發(fā)部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)。一旦發(fā)生褥瘡需每日換藥，清洗傷口膿性分泌物，清除壞死組織、外敷鋅氧膏或磺胺嘧啶銀霜，復(fù)蓋上凡士林油紗和敷料，以預(yù)防傷口感染，促進(jìn)肉芽生長，加快傷口愈合。