第二節(jié) 全 身 性 外 科 感 染
全身性感染系指病原菌侵入人體血液循環(huán)并在其中生長(zhǎng)繁殖、釋放毒素引起全身性感染或中毒癥狀。目前國(guó)際多采用“膿毒癥”(sepsis)和“菌血癥”(bacteremia)加以描述。膿血癥指細(xì)菌侵入血液循環(huán)，并在其中大量繁殖同時(shí)膿腫形成全身性播散，引起全身炎癥性反應(yīng)表現(xiàn)。多見于入侵病原菌的數(shù)量大、毒力強(qiáng)而病人全身抵抗力低下的情況。菌血癥指血中檢出細(xì)菌者，同時(shí)有明顯全身性感染癥狀者。目前外科常見的全身性感染有泌尿系感染，呼吸系感染，外科手術(shù)切口部位感染和導(dǎo)管相關(guān)感染。
一、病因 全身性感染是由于入侵病原菌的數(shù)量和毒力超過(guò)了機(jī)體局限化的防御能力，從而侵入血液循環(huán)并在其中大量生長(zhǎng)繁殖產(chǎn)生毒素所致。常見的誘因有：①人體抵抗力低下，如營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、糖尿病、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病；②免疫功能受抑制或菌群失調(diào)，如長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物，或長(zhǎng)期使用廣譜抗生素引起腸道內(nèi)菌群失調(diào)；③局部處理不當(dāng)，如膿腫未切開引流、清創(chuàng)不夠徹底、壞死組織和異物未徹底清除；④長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管，尤其是中心靜脈置管，很易成為病原菌侵入血液的途徑。
引起全身性感染的致病菌繁多。革蘭氏陰性桿菌已超過(guò)革蘭氏陽(yáng)性球菌成為全身性感染的主要致病菌。常見的革蘭氏陰性桿菌是大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌，其次為克雷伯菌，腸桿菌等。可引起全身性感染常見的革蘭氏陽(yáng)性菌是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌以及腸球菌。另外，無(wú)芽孢厭氧菌和真菌也是引起全身性感染的較常見致病菌。
二、病理生理 病原菌一旦入血即引起全身性的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致全身血管擴(kuò)張，血流增加，表現(xiàn)為高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以及全身癥狀。釋放大量炎癥介質(zhì)，如補(bǔ)體、白三烯、血栓素、TNF-α、IL-1、IL-8等，以不同的時(shí)序，不同幅度升高，趨化因子促使白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞相互反應(yīng)及移行。全身促炎細(xì)胞因子引發(fā)的連鎖反應(yīng)刺激中性粒細(xì)胞釋放溶酶體酶，并通過(guò)呼吸爆發(fā)形成氧自由基，從而殺滅細(xì)菌和分解壞死組織。炎癥反應(yīng)同時(shí)也造成全身微血管內(nèi)皮受損，局部微血栓形成。過(guò)度的全身炎癥反應(yīng)將引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS），并最終導(dǎo)致感染性休克或多器官功能障礙綜合癥（MODS）。
三、臨床表現(xiàn) 全身性感染多具有明顯的全身征象：①體溫升高或降低，急性起病，寒戰(zhàn)后持續(xù)高熱，體溫達(dá)40℃～41℃，或低于36℃，病情重，發(fā)展快；②頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅，大汗；③神智淡漠、煩躁、譫妄或昏迷；④脈搏細(xì)速，呼吸急促；⑤肝脾腫大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸或皮下出血；⑥白細(xì)胞升高達(dá)20×109/L以上，中性粒細(xì)胞比例大于80％，幼稚型白細(xì)胞增多，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低多提示預(yù)后較差；⑦可有不同程度的酸中毒、氮質(zhì)血癥、尿中出現(xiàn)蛋白、肝腎功能受損；⑧病情若發(fā)展迅速，可出現(xiàn)感染性休克。
四、診斷 根據(jù)在原發(fā)感染灶上出現(xiàn)典型全身性感染癥狀，診斷并無(wú)困難。需要注意的是出現(xiàn)全身性感染癥狀而又無(wú)法確認(rèn)原發(fā)感染灶時(shí)，應(yīng)密切觀察病情，進(jìn)一步檢查確定感染病灶。
對(duì)于診斷全身性感染最可靠的方法是抽血作血培養(yǎng)，最好在使用抗生素之前即抽血送檢。應(yīng)多次，最好在估計(jì)即將發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱前抽血作細(xì)菌培養(yǎng)，可提高陽(yáng)性率。對(duì)多次血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性者應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性感染，應(yīng)作厭氧菌和真菌培養(yǎng)。
全身性感染的致病菌可以是革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌、革蘭氏陰性細(xì)菌以及真菌，診斷時(shí)應(yīng)予以區(qū)分。
1.革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌性感染 多數(shù)為金黃色葡萄球菌所致，見于嚴(yán)重的癰、蜂窩織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿性感染。發(fā)熱呈稽留熱或馳張熱，病人面色潮紅，四肢溫暖，有神經(jīng)系統(tǒng)受損征象，常伴有皮疹及轉(zhuǎn)移性膿腫，休克出現(xiàn)晚，以高排低阻型的暖休克為多見。
2.革蘭氏陰性細(xì)菌性感染 多為大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌所致。見于膽道、尿道、腸道和大面積燒傷感染。臨床表現(xiàn)為突起寒戰(zhàn)高熱，間歇性發(fā)熱，病人四肢厥冷，少尿或無(wú)尿，休克出現(xiàn)早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，以高阻低排型的冷休克多見。
五、治療
全身性感染的治療原則是處理原發(fā)感染灶，全身性使用抗生素和增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。
1.感染灶的處理 及早正確處理原發(fā)感染灶是治療全身性感染的關(guān)鍵。膿腫應(yīng)切開引流，傷口的壞死組織和異物應(yīng)予徹底清除；急性腹膜炎、化膿性膽囊炎、絞窄性腸梗阻應(yīng)及時(shí)手術(shù)去處病因；靜脈導(dǎo)管感染時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管。對(duì)于休克病人疑有腸源性感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正休克，盡快恢復(fù)胃腸道粘膜的血流灌注，有適應(yīng)證時(shí)及時(shí)行腸去污術(shù)，并主張術(shù)后早期進(jìn)食，促進(jìn)腸道粘膜愈合，減輕腸道細(xì)菌移位。
2.全身性應(yīng)用抗生素 早期足量聯(lián)合使用廣譜抗生素。具體可根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)聯(lián)合使用有效的抗生素，以后再根據(jù)治療效果、病情演變和細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素藥物的種類。治療無(wú)效應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗生素。真菌性感染應(yīng)及時(shí)更換有效的窄譜抗生素，并開始全身性應(yīng)用抗真菌藥物，如兩性霉素B，5－氟胞嘧啶、酮康唑和氟康唑等抗真菌藥物治療。
3.增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 補(bǔ)充血容量，輸注新鮮漿，糾正低蛋白血癥，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。控制高熱，糾正水電解質(zhì)失衡和酸中毒，針對(duì)合并的糖尿病等給予相應(yīng)的處理。