第四節 手部急性化膿性感染
常見的手部感染包括甲溝炎(paronychia)、膿性指頭炎(felon)、腱鞘炎(tenovaginitis)、滑囊炎(bursitis)和掌深間隙感染等。由于手部的解剖特點決定了手部感染具有與其它部位感染不同的特殊性。
1．手部掌側皮膚角化層及真皮層較厚，皮下膿腫難以從厚韌的掌側皮膚表面破潰，因而易向深部穿破形成啞鈴狀膿腫。
2．手部感染多發生于掌側 但由于掌側組織致密，而手背部皮下組織疏散，且手部淋巴引流多從手掌至手背，故手掌側的感染常表現為手背的腫脹，易誤診為手背感染。
3．手部掌側有致密的纖維組織，垂直地將皮膚與掌腱膜、腱鞘和骨膜相連，形成密閉的間隙，這種纖維的垂直走向使感染很難向四周擴散，而是沿著纖維間隙向深部發展，引起腱鞘炎及骨髓炎等。同時由于間隙密閉，感染一旦發生，內部壓力極高，導致局部劇痛與產生明顯的全身癥狀。
4．手部腱鞘、滑囊與其間的一些特殊筋膜間隙溝通，手部感染時易于迅速向全手及前臂蔓延。
手部感染的治療原則 手部感染的治療仍應遵循外科治療的一般原則，但在手術治療方面有以下注意事項：①腱鞘、滑囊感染和膿性指頭炎由于組織致密，即便是在炎癥早期，仍可達很高的壓力，引起劇烈的疼痛，甚至造成組織出現缺血性壞死，故應早期切開減壓。一旦手指出現搏動性疼痛，既有切開減壓的指征；②手術切口的選擇必須慎重考慮，以免術后瘢痕攣縮影響手的功能；③手術最好在止血帶下進行，以便能辨認清楚手部的精細結構，避免重要血管、神經和肌腱的損傷；④感染基本控制后，應盡早拆除固定，進行手部的功能鍛煉，以防手部關節僵硬。
一、 甲溝炎
1、臨床表現 甲溝炎(圖14-2)是發生于單側或雙側甲溝皮下的急性化膿性感染，紅、腫、疼痛明顯，很少有全身癥狀。一側的甲溝炎可由感染加重擴散至對側甲溝，也可向甲下蔓延形成甲下膿腫，甚至可向遠側指間關節，遠指關節和指腹擴散。

圖14－2 甲溝炎
2、治療 在未形成膿腫前，可用金黃散、魚石脂軟膏外敷，同時輔以紅外線、超短波等理療。一旦出現局部搏動性疼痛或有積膿，則應在患側作與甲溝平行切口予以引流。雙側的甲溝炎則需雙側切開引流。甲溝炎擴散至甲下形成甲下膿腫時須從甲后皺襞切開，引流局部膿液后，再將指甲翻開并切除部分指甲。如有必要，可將整個指甲拔除，但要注意勿損傷基質組織，以免影響指甲的再生和出現指甲畸形。
二、化膿性指頭炎
1、臨床表現 化膿性指頭炎是指手指末端指節的皮下化膿性感染，可直接由皮膚破傷后感染引起，也可繼發于甲溝炎。局部表現為紅腫，劇痛。嚴重者可發生血運障礙，組織壞死。
2、治療 化膿性指頭炎的早期治療同甲溝炎，重者給予抗生素治療。但一旦手指明顯腫脹，出現博動性疼痛則應立即切開引流。引流的關鍵是正確的切口選擇。常采用的是在末節指側面作縱形切口，切口遠端不超過甲溝的1/2，近端不超過指節橫紋，用止血鉗分離進入膿腔，分開全部充滿膿液的腔隙，放置橡皮條充分引流。
三 化膿性腱鞘炎
1、臨床表現 化膿性腱鞘炎可以是直接損傷而致感染，也可由鄰近組織的炎癥擴散而來。表現為手指高度腫脹，疼痛出現迅速而劇烈，整個腱鞘上壓痛明顯，手指主動和被動活動受限，被動背伸痛難忍。感染嚴重時可致腱鞘和屈肌腱壞死，導致患手指失去功能。
2、治療 盡早切開引流和沖洗極為必要。于中、近兩指節側面作側正中切口，顯露腱鞘并予以切開，引流膿液后予以沖洗，同時放置乳膠片引流。若發現肌腱已壞死，則應擴大切口，將壞死的肌腱和腱鞘一并予以切除。
四、化膿性滑膜炎
1、臨床表現 化膿性滑膜炎多繼發于腱鞘炎，拇指和小指的腱鞘炎可分別蔓延至撓側和尺側的滑液囊，而兩側的滑液囊又在腕部相通，感染可互相蔓延。化膿性滑膜炎一旦發生，手指紅、腫，不能伸直和外展，大小魚際肌壓痛明顯，嚴重者炎癥可蔓延至前臂。
2、治療 早期給予抗生素治療，局部給予超短波、紅外線理療。由于化膿性滑膜炎多合并有腱鞘炎，故應一并切開解壓，作對口灌洗引流。橈側的滑膜炎應在腫痛明顯的中指側面以及大魚際掌面做一小縱形切口，清除滑囊膿液沖洗干凈后，放置細長硅膠管做對口引流。尺側的化膿性滑膜炎處理方法相同，只是切口位于小指掌側面和小魚際掌面。
五、手部深間隙感染
1、臨床表現 手部與感染關系最為密切的潛在間隙掌中間隙和魚際肌間隙。手部深間隙的感染多是由于鄰近組織的感染蔓延所致。有化膿性炎癥的共同表現：紅、腫、熱、痛，同時影響手掌的功能。如魚際間隙感染使得拇指和示指伸直障礙，掌中間隙感染則影響中指，無名指和小指的背伸。
2、治療 早期可試行超短波和紅外線理療。一旦感染加重則應切開引流。指蹼處的感染可在手掌遠側相鄰兩掌骨間作一橫行切口，但應與指蹼邊緣間隔一定距離，以免切口瘢痕攣縮而影響手指分開。魚際間隙的切開則應在掌面腫脹最明顯處，而不應在虎口背側做切口。掌中間隙感染的切口應在中指，無名指的指蹼掌面，不超過掌橫紋，以免損傷掌淺動脈弓。