第四節 胰腺移植
一、胰腺移植
世界上首例胰腺移植于1966年由Kelly在美國的明尼蘇達州實施。目前全球實施已超過了15000例。移植后患者1、3年存活率分別達91%與86%。移植后不再依賴胰島素，生活質量良好，是治療I型糖尿病的根本手段。
（一）胰腺移植的適應證：1、I型糖尿病患者具有下列情況之一不考慮移植：存在明顯的糖尿病并發癥（如：腎功能損害、外周血管病變、視網膜病變、神經系統病變等）；糖尿病高度不穩定，如血糖難以控制或反復出現低血糖伴意識障礙、嚴重酮癥酸中毒等；難于脫敏的胰島素過敏或出現胰島素抗體。2、藥物難于控制II型糖尿病或已發生明顯的糖尿病并發癥。3、各種原因（如慢性胰腺炎、胰腺腫瘤、胰腺損傷等）的全胰切除術后。
由于胰島素的滿意療效，故胰腺移植的目的多數是改善病人的生活質量，而不是挽救病人的生命；加上術后需終身免疫抑制劑的應用及由此而帶來的副作用，所以胰腺移植的指征目前控制的較為嚴格，大多數病人是在糖尿病的晚期，尤其是發生了尿毒癥時才考慮作胰腺和腎臟聯合移植或者是腎移植術后再作胰腺移植。目前的趨勢是，胰腺移植實施越早，糖尿病相關的并發癥的發生率越低，出現時間越晚。
（二）胰腺移植按是否合并腎移植，可分為三種類型：（1）胰腎聯合移植，包括分期胰腎移植和同期胰腎聯合移植（Simultaneous pancreas-kidney transplantation, SPK）；（2）腎移植后胰腺移植（Pancreas-after-kidney transplantation,PAK）；（3）單純胰腺移植（Solitary pancreas transplantation, PTA）。迄今為止，全世界已實施的胰腺移植中90%以上屬于同期胰腎聯合移植。但近年來單純胰腺移植的數量呈逐年增加的趨勢。
（三）移植術式：胰腺移植的術式經歷了許多變化，目前常用為全胰及十二指腸的整塊移植方法。根據對移植胰腺外分泌的引流方式不同可分為胰液膀胱引流及腸道引流。根據對胰腺內分泌靜脈回流途徑的不同，又分為經體循環回流及經門靜脈回流。各種胰腺移植的術式均具有一定的優缺點。目前的趨勢是，移植物外分泌經腸道引流，內分泌經門靜脈引流。（圖19-3）移植術式
（四）胰腺移植術后并發癥：有血管栓塞、術后出血、排斥反應、急性胰腺炎、胰漏、感染、化學性膀胱炎等。其中血管栓塞和排斥反應是移植物丟失的主要原因，術后預防性抗凝治及密切觀察胰腺內外分泌功能是獲的滿意療效的關鍵。
二、胰島移植
胰島移植是只移植胰腺的內分泌成份，屬細胞移植范疇。因其可以避免移植不必要的胰腺外分泌部分，故手術創作小，并發癥少，較之胰腺移植而言，有很高的安全性，和更廣泛的適應證。一直以來，人們都試圖以胰島移植來替代胰腺移植，但因移植后的功能有限而不能達到理想效果。直到最近，才有成功的臨床移植胰島移植報道。
目前常用的胰島分離方法有兩種：膠原酶消化法，該法的優點是能夠制備出較純凈的胰島組織，減弱宿主對移植物的排斥反應，缺點是可能使部分胰島受損。機械分離法避免了酶的毒副作用，且胰島分離過程簡單。目前臨床常采用機械分離與酶消化、梯度離心相結合的自動胰島分離技術。正常成人胰腺平均重70克，含30～150萬個胰島當量（IEQ）。在I型糖尿病患者，移植胰島的量應在8000IEQ/kg體重以上。理論上講，完全可以從一個供體中獲取足量的胰島細胞。當從一個供胰中不能獲得8000IEQ/kg體重以上的胰島時，可以從多個供胰中提取胰島，以達最佳移植效果。
胰島移植的部位可以在腹腔內、肝臟、脾臟、腎臟的包膜下等處，也有報道肌肉內移植。國外移植成功病例大多采用肝內移植。理想的移植部位應滿足以下條件：安全、手術簡便、移植物易成活并可長期發揮功能。免疫排斥反應仍然是導致胰島移植失敗的重要原因之一。胰島細胞組織對免疫排斥反應非常敏感。可以通過降低移植物的免疫原性，如體外培養、單克隆抗體預處理、免疫隔離膜胰島微囊化等方法處理胰島移植物，以降低排斥反應的發生。
第五節 腎臟移植
腎臟移植是治療不可逆的慢性腎功能衰竭最主要的治療手段，是最早應用于臨床的器官移植。1954年，第一例腎移植在一對雙胞胎之間成功進行。早期不用免疫抑制劑的移植償試均告失敗。80年代以來，由于環孢素A的開發及應用，腎移植的存活率有了突破性的進展。腎移植移植物一年存活率超過85%，受體一年存活率超過95%，移植后生活質量良好。
一、適應證和禁忌證
1、腎移植的適應證：包括最常見的腎小球腎炎（占70%以上），其次是糖尿病性腎病、高血壓性腎硬化、慢性腎盂腎炎、囊性腎病、間質性腎炎、自身免疫性腎病等。
禁忌證：理論上講全身系統性疾病導致的腎臟疾患，如先天性草酸血癥、自身免疫性疾病如結節性動脈炎等。此類疾病伴有的腎臟損害只是全身疾病的一部分，其致病原因并不在腎臟本身，移植后移植腎會再次出現受損。故是腎移植的禁忌證。但只要能控制原發病，也均可考慮腎移植手術。全身嚴重感染、惡性腫瘤、活動性結核病、頑固性心衰、慢性呼吸衰竭、凝血機制紊亂等應視為相對或絕對禁忌證。高齡已不是腎移植的禁忌證。
　　二、供體的選擇
一般采用腦死亡供體，要求年齡在50歲以下，無明顯的感染征象，無腫瘤及明顯的心血管疾病。無心跳尸體供腎也可采用，但應盡量縮短缺血時間。近年來出現的活體供腎，因供腎質量佳，并可能因血緣關系減少免疫排斥反應的發生，因此得到較快的發展。活體供腎的獲取可通過常規剖腹（或腹膜外途徑）手術或腔鏡下獲取。排斥反應仍然是移植失敗的一個主要原因，為了減少的排斥反應的發生，移植前必須作以下檢查：ABO血型檢測 、群體反應性抗體（PRA）檢測、淋巴細胞毒性試驗、HLA配型，其中ABO血型相符，淋巴細胞毒性試驗陰性是必要條件。
三、腎移植的手術方式
腎移植術的手術方式基本采用異位移植。移植腎放在腹膜外髂窩，腎動脈與髂內動脈作吻合，腎靜脈與髂外靜脈吻合，輸尿管與受者膀胱吻合。一般情況下患者的病腎不需切除，只有在特殊情況下，如腎腫瘤，巨大多囊腎，多發性結石合并感染、嚴重腎結核等才需要切除。
　　四、腎移植的并發癥
　　1、超急性排斥反應：在移植后數分鐘至幾小時內均可發生，主要屬于體液免疫反應，與受體術前體內存在針對供體抗原的預存抗體有關。表現為在移植腎血恢復后，突然出現色澤晦暗、質地變軟、移植腎泌尿停止。臨床癥狀包括在移植后24～48小時內突然發生血尿，少尿至無尿；肌酐持續性升高并伴有高熱，寒戰等全身反應。病理檢查可見血小板、纖維素在毛細血管周圍沉積，伴大量白細胞浸潤。超急性排斥反應迄今尚無有效的治療方法。
　　2、急性排斥反應：是各類排斥反應中最常見的一種，常發生在術后1周－2個月內。臨床表現是體溫升高、移植腎腫脹、局部疼痛、尿量減少、血清肌酐升高等。移植腎穿刺活檢可確診。
　　3、慢性排斥反應：通常發生于腎移植半年以后，是影響病人長期存活的重要因素。臨床表現為逐漸出現的移植腎功能減退、蛋白尿、血肌酐升高。病理顯示移植腎體積減小、廣泛纖維化、并出現特征性的動脈內膜增生。對此目前尚無有效的治療手段，只有行再次腎臟移植。
　　4、其他并發癥：除排斥反應之外，感染是最常見的并發癥，另外還可見原發移植腎無功能，移植腎輸尿管尿漏，血管并發癥，移植腎原發病復發等。
　　五、免疫抑制劑在腎移植中的應用現狀
　　環孢素A 與 他克莫司（FK506）是目前常用的免疫抑制藥。腎上腺皮質激素作為移植后早期或抗排斥反應的沖擊治療，但激素的不良反應為引起水腫、高血糖，肌肉萎縮，骨質疏松等，目前許多移植中心主張盡量減少其用量。不含激素的免疫抑制方案正在臨床研究階段。酶酚酸酯又稱驍悉（Mycophenolate mofetil MMF）通過抑制嘌呤合成起到抑制T淋巴細胞和B淋巴細胞增生的作用，可有效減少急慢性排斥的發生率。其不良反應主要為白細胞減少及消化道癥狀；近年在腎臟移植中已逐漸替代了硫唑嘌呤（Aza），據研究有減少慢性排斥反應發生的可能。近年還應用了噻尼派（Decilizumab）、舒萊（Basiliximab）等。此外，抗T細胞球蛋白（ATG）、抗淋巴細胞球蛋白（ALG），或單克隆抗體OKT3主要在移植腎發生急性排斥時的挽救治療及移植初期的誘導治療。在條件具備的前提下，術前供體特異性輸血或供體骨髓輸注對減少排斥反應有一定的作用，目前正處于臨床研究階段。