第六節 心臟移植與肺移植
一、心臟移植
心臟移植被認為是治療終末期心臟病的唯一有效手段。1967年Barnard醫生首次施行了人類首例同種異體心臟原位移植術，這一手術成為心臟移植的里程碑。全球心臟移植例數近年來趨于穩定，每年約3000余例。移植術后1年存活率達90%以上，5年存活率達85%以上。
（一）適應證：經內科治療無效的廣泛的心肌不可逆性損害的病人；不適合外科手術矯正或矯正后無效的先天性復雜的心臟畸形都是心臟移植的適應證。冠心病和擴張性心肌病已成為心臟移植的兩大主要疾病。原發性肺動脈高壓、先天性心臟病、肺囊性纖維化、肺氣腫、特發性纖維化、嚴重心肌病，伴肺血管疾病的病人，可行心肺聯合移植。
（二）禁忌證：活動性感染，無法治療的惡性腫瘤，威脅生命的全身性疾病，其他器官不可逆功能不全等均為絕對禁忌證。
（三）術式：1、 原位心臟移植術：切除病心，保留左右心房的后部，然后將供心的左心房、右心房、主動脈、肺動脈分別與受體相應的部位吻合。一共有四個吻合口。2、 全心臟原位移植術：此法先按常規方法切除心臟、同時切除右房和左房，但將上、下靜脈處的右房保留成袖狀結構的開口，使吻合更為可靠。3、 雙腔靜脈原位心臟移植術：它的特點是右房全部切除，保留左房部分。
（四）術后處理：心臟移植術后常常出現排斥反應，如果不能及時發現并妥善處理，可導致病人死亡。乏力、發熱、氣短、心率加快、心功能不全等是排斥反應常見的臨床表現。非侵入性檢查包括胸片、心電圖、放射性核素掃描等。心內膜心肌活檢目前是診斷心臟排斥反應唯一的確診方法。
二、肺移植
1963年美國Hardy成功完成第一例成功的人體肺移植。到2001年12月31日為止，全球在世界心肺移植注冊委員會登記的肺移植患者 11800余例，每年以1500例左右的速度增長，其中美國占50%以上。肺移植的一年生存率在80～90%，5年生存率在40%～50%左右。
（一）適應證：廣義上講終未期肺部病變都是肺移植的適應證。而目前臨床上最常見的是肺氣腫、肺纖維化、肺囊性纖維化、α1抗胰蛋白酶缺乏癥、支氣管擴張癥等。肺癌原則上不是肺移植的適應證，某些肺部惡性度很低的腫瘤和僅僅累及一側肺的肺泡細胞癌偶爾也可成為肺移植的適應證。
（二）術后處理：由于肺臟移植的特殊性，即移植肺與外界相通，肺本身防御功能的破壞，加之免疫抑制的應用，移植肺發生感染的幾率大大增加。術后加強ICU應嚴格消毒隔離，術后預防感染和排斥反應的監測應貫穿整個治療過程，早期重點是保持正常的氣體交換及血液動力學的穩定，后期強調呼吸功能的恢復。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（浙江大學 鄭樹森 梁廷波）
第七節 小腸移植
小腸是維持人體營養、生存的重要器官之一,但由于損傷、血管病變、腸管本身廣泛的病變或先天性畸形，致使某些病人喪失了小腸這一器官或小腸的功能，造成不可逆轉的腸功能障礙而不能維持機體需要的最低營養量，甚或水與電解質的平衡。同種異體小腸移植(bowel transplantation)雖被認為是治療這類病人的合理方法，也早在1964年 Detterling曾試用于臨床，但因排斥等問題而失敗；近年來免疫抑制劑的應用使許多其他器官移植提高了存活率，但小腸移植仍無明顯進展，這是因為小腸及其系膜含有大量的淋巴組織，移植后排斥反應的發生率明顯高于其他器官，不但有受體對供體的排斥，還有供體對宿主反應(GVHR)，影響了移植成功率。同時，腸外營養的應用，客觀上也延緩了人們對小腸移植臨床應用探索的緊迫性，使小腸移植研究停頓了近15年。 1990年，Grant報告了于1988年手術的首例肝腸移植長期存活病人；1990年Starzl，Todo報告了單一小腸移植長期存活的結果；我國南京軍區南京總醫院于1994年成功地為一女病人施行了小腸移植術。20世紀90年代，FK506應用于臨床小腸移植領域后，小腸移植的成功率與成活率才有所提高。至2001年5月國際小腸移植登記中心報告，全球共有17個國家55個移植中心對656例病人（66%為為兒童）進行了696次小腸移植。
小腸移植的難點有：①排斥發生率高；②感染嚴重；③腸功能恢復緩慢。
小腸的粘膜固有層及腸系膜淋巴結均含有大量的淋巴組織，致排斥的發生極高，急性排斥率可高達87.8％，移植后9月仍有1/3的病人發生排斥，慢性排斥的發生率也有30％～50％。除排斥反應外，GVHR在鼠模型實驗中發生率甚高，幸在人類發生率不足1％。
感染是器官移植后另—個普遍存在的問題，小腸移植后，這一問題更為突出，與排斥反應密切相關，發生率高達90％～100％。50％是混合性細菌感染，42.8％為以巨細胞病毒為主的病毒感染，47.6％有真菌感染，主要是白色念珠菌，也有部分為曲菌。腸移植后感染率高的原因有：①免疫抑制劑降低了機體的免疫功能；②可能存在著隱匿的供體對宿主的反應；③腸粘膜屏障被破壞而有細菌易位；④移植的小腸本身即含有大量的細菌，有別于其他移植器官。
腸移植的目的是為了獲得一有功能的小腸，從而維持病人的生命。Todo等報道，在長期存活(>1年)的病人中，70％可以自由進食，15％需間斷從靜脈補充營養，15％仍以腸外營養為主。因此，腸移植后的營養支持甚為重要，為維持宿主需要的營養，以及供腸修復、再生與恢復功能的需要。
為使供腸的血液仍能按門靜脈系統返回，供腸的腸系膜上靜脈或門靜脈多與受體腸系膜上靜脈或門靜脈吻合。由于腸粘膜活檢仍是診斷排斥反應的主要依據，采取了供腸與殘留受體腸吻合后，近端腸袢造口置管作灌食用，末端腸段外置造口作為觀察窗的方法，便于從造口部進行內鏡檢查及粘膜活檢；待移植腸功能恢復后或認為急性排斥發生的可能性已較小時，再將造口關閉。這一術式為診斷排斥反應提供了可靠依據，缺點是有一外置腸造口，增加了腸液的喪失與管理的困難。
2001年5月第7屆國際小腸移植會議的統計數字表明，單獨小腸移植后移植物成活率5年為45%，3年為70%，1年為80%。但是，如應用營養支持，病人能耐受且能維持營養者3年成活率為90%，反之，如不能耐受營養者，1年成活率為20%。因此，在現階段，小腸移植需要進一步研究探索。在提高移植物成活率與功能未得到滿意結果前，腸衰竭病人如能耐受營養支持且能得到滿意效果者應以營養支持為第一選擇。如不能耐受營養支持則選擇腸移植。