三、 單選題

　　1.D 2.B 3.E 4.C 5.D 6.C 7.D 8.B 9.D 10.B 11.E 12.B 13.D 14.E 15.B

　　16.C 17.C 18.E 19.B 20.E

　　四、問答題

　　1.簡述HBV血清學主要抗原抗體標志物，并列表說明其在疾病診斷中的意義。

　　主要有3個抗原抗體體系

　　（1）HBsAg：乙肝表面抗原。為HBV病毒體外殼蛋白，存在于Dane顆粒表面和小球形顆粒及管型顆粒中。可大量存在于感染血清中，是HBV感染的主要標志。

　　（2）HBcAg：乙肝病毒核心抗原。為乙肝病毒衣殼成分，不易在血循環中檢出，但抗原性強，可刺激機體產生抗HBc抗體，抗體在血清中維持時間較長，低滴度抗體是過去感染的標志，高滴度時提示病毒有活動性復制。

　　（3）HBeAg：e抗原。游離于血清中，與病毒體及DNA多聚酶的消長一致，故可作為病毒有復制及血清具有感染性的一個指標。

　　診斷意義：

　　2.簡述甲型肝炎的傳染源及傳播途徑。

　　（1）甲型肝炎的傳染源包括甲型肝炎的患者和HAV隱性感染者（亞臨床患者）。甲型肝炎的潛伏期為15～45天，平均為30天。從糞便中排出病毒開始于發病前2周，止于發病后2～3周。傳染性最強的時間為潛伏期未至發病初期。

　　（2）傳播途徑：主要經糞-口途徑傳播，患者糞便污染了水源、食物、水產品（如蚶、蠣等貝類）、食具、玩具和衛生用具等引起水型、食物型爆發或流行及通過生活密切接觸經消化道傳播引起散在發病。其次HAV也可通過輸血、注射（暴露于病毒血癥時的血源或污染器械）傳播，但幾率很低。

　　3.簡介乙型肝炎病毒（HBV）的形態、結構及基因組的組成。

　　HBV歸于嗜肝病毒科嗜肝DNA病毒屬，人類乙型肝炎病毒在電鏡下觀察有3種病毒顆粒，即直徑22nm的小球形顆粒，直徑22nm、長40～200nm的管狀顆粒和直徑42nm的大球狀顆粒或稱Dane顆粒，后者為完整的病毒體，前二者為缺少病毒核心的外衣殼蛋白，僅具有抗原性。病毒體即Dane顆粒有3層結構，即外部包囊8nm厚的外衣殼蛋白（相當于病毒包膜即HbsAg、前S2和前S1抗原），內為27～30nm的衣殼體，依次包括HbcAg為主的核衣殼和核心的核酸及DNA聚合酶成分。

　　HBV基因組為雙股環狀DNA，其中長股或稱負股為完整鏈，約3280個核苷酸構成；短股或成正股，僅由約2800個核苷酸構成。在5‘端連接有DNA聚合酶，能修補部分單股成為完整的雙股。在長股DNA上主要含有S區、C區、P區、X區等4個開放讀框（ORF）。

　　（1）S區：由S、前S1和前S2基因構成，分別編碼183或185個氨基酸的HBsAg（P25或S蛋白），281個氨基酸中的分子HBsAg（含S和前S2蛋白）和389或400個氨基酸的大分子HBsAg（含S、前S1和前S2蛋白）。它們共同構成HBV的外衣殼。

　　（2）C區：由C和前C2個基因構成，分別編碼183或185個氨基酸的HBcAg（核衣殼蛋白）和29個氨基酸的前C蛋白。E抗原（HBeAg）的編碼區主要在前C段，并與C基因部分重疊。血清中HBeAg系編碼的e抗原與不同血清蛋白的結合物，形成分子量不同的多樣性HBeAg.

　　（3）P區：最長，它與其它3個ORF均有重疊，它編碼的DNA聚合酶（HBVDNAP），為病毒復制酶。

　　（4）X區：編碼X蛋白（HBxAg），目前認為它可反式激活一些細胞的癌基因及病毒基因，可能與HBV致癌性有關。

　　4.簡述乙型肝炎病毒的致病性及免疫性。

　　（1）乙型肝炎的傳染源有急性和慢性患者、無癥狀HBsAg攜帶者。在肝炎患者中又分為臨床型和亞臨床型，在臨床型患者中，又分為黃疸型和無黃疸型。作為傳染源的意義從大到小依次為無癥狀HBsAg攜帶者、慢性乙型肝炎患者、急性乙型肝炎患者，在急性乙型肝炎患者中，亞臨床傳染源意義大于臨床型，而臨床型患者中無黃疸型大于黃疸型者。

　　（2）傳播途徑：按重要性依次是：母-嬰傳播、經血液、日常密切接觸及性傳播。HBsAg攜帶者無癥狀HBsAg陽性的母親導致母-嬰傳播率為40～50%，如母親HBsAg和HBeAg雙陽性，則母-嬰傳播率可高達90～100%.人群中至少40%HBsAg攜帶者由母-嬰傳播而來。在乙型肝炎病例中，約占50%有血液暴露史。母-嬰傳播、日常生活密切接觸及性接觸傳播，共同構成HBV感染的家庭內聚集性分布。

　　（3）致病性和免疫性：人感染HBV后，由于不同個體的免疫應答反應不同及感染HBV毒株及數量的差異，造成轉歸的多樣性。HBV之外衣殼前S2和前S1抗原與肝細胞膜多聚蛋白受體、IgA受體等結合并吸附于肝細胞表面，繼而侵入肝細胞內進行復制并釋放子代病毒體至循環血液中。在血液中被病毒抗原致敏的CD8+T細胞可選擇性殺傷受感染的肝細胞。當受感染的肝細胞較少，而機體免疫應答反應由正常，則細胞外HBV容易被中和抗體（抗HBs）所清除，表現為一過性HBV感染或自限性急性乙型肝炎。當大量肝細胞被HBV感染，機體的免疫應答又超常，則發生CTL大量破壞肝細胞，引起重癥肝炎。如果胎兒宮內感染或新生兒感染HBV，由于其機體免疫功能低下，被HBV感染的肝細胞僅有一部分被CTL殺傷，則造成肝細胞內外持續存在HBV，表現為慢性HBsAg攜帶狀態或慢性肝炎。當成年人免疫功能低下或感染HBV免疫逃避變異株也可發生持續性感染。此外，免疫復合物及自己免疫反應，在HBV致機體肝臟病理性損傷方面也起重要作用。

　　5.簡要說明對乙型肝炎、丁型肝炎與丙型肝炎的預防策略和措施。

　　乙型肝炎、丁型肝炎與丙型肝炎均經腸道外傳播，由于目前已經研制成功乙型肝炎基因工程疫苗，接種乙型肝炎疫苗能有效地預防乙型肝炎和丁型肝炎。接種乙型肝炎疫苗首要放在母-嬰傳播上，即新生兒出生24小時內、3、6月齡各肌肉注射5μg，其次對暴露于血液的高危人群，也應實施上述0、1、6個月間隔的3針注射。此外，加強血源管理和篩查、避免醫源性污染以及實行婚前檢查等也是有效措施。

　　丙型肝炎的母-嬰傳播率低，且目前尚無預防用疫苗，故丙型肝炎的預防宜采取加強血源管理，避免醫源性感染為主的措施。