第一節 水、鈉代謝失常

【防治】
嚴密注意每日的出人水量，監測血電解質等指標的變化。積極治療原發病。避免不適當的脫水、利尿、鼻飼高蛋白飲食等。已發生失水時，應依據失水的類型、程度和機體情況，決定補充液體量的種類、途徑和速度。
（一)補液總量
應包括已丟失液體量及繼續丟失的液體量兩部分。
1．已丟失量 有四種計算方法，現結合病例簡介如下。病例：男性患者，原體重60kg，失水后煩躁、心率加快，血清鈉152mmol/L（正常142mmol/L)。現體重57.5kg，估計失水有多少?
（1)依據失水程度：該患者符合中度失水，失水相當于體重的4％～6％，即2400～3600ml。
（2)依據體重減少量：與原體重比較，該患者體重下降了2.5kg，故失水相當于2500ml。
（3)依據血鈉濃度：有三種計算方法，適用于高滲性失水。
1)丟失量=正常體液總量－現有體液總量。正常體液總量=原體重×0.6。現有體液總量=正常血清鈉÷實測血清鈉×正常體液總量。上例中的丟失量=60×0.6—142÷152×60×0.6=2.4kg（2400m1)。
2)丟失量=（實測血清鈉－正常血清鈉)×現體重×0.6÷正常血清鈉。上例中的丟失量=（152—142)×57.5×0.6÷142=2.43kg（2430m1)。
3)丟失量=現體重×K×（實測血清鈉－正常血清鈉)。公式中的系數K在男性為4，在女性為3。上例中的丟失量=57.5×4×（152—142)=2300ml。
（4)依據血細胞比容 適用于估計低滲性失水的失水量。可按下列公式計算：
補液量（m1)= ×體重（kg)×200
注：正常血細胞比容：男性=0.48，女性=0.42
2．繼續丟失量 是指就診后發生的繼續丟失量，包括生理需要量（約1500 ml/d)及繼續發生的病理丟失量（如大量出汗、肺呼出、嘔吐等)。
以上的公式計算只能大概反映機體的失水量。I臨床實踐中，應根據患者的實際情況適當增減。
（二)補液種類
高滲、等滲和低滲性失水均有失鈉和失水，僅程度不一，均需要補鈉和補水。一般來說，高滲性失水補液中含鈉液體約占1/3，等滲性失水補液中含鈉液體約占1/2，低滲性失水補液中含鈉液體約占2/3。
1．高滲性失水 補水為主，補鈉為輔。經口、鼻飼者可直接補充水分，經靜脈者可補充5％葡萄糖液、5％葡萄糖氯化鈉液或0.9％氯化鈉液。適當補充鉀及堿性液。
2．等滲性失水 補充等滲溶液為主，首選0.9％氯化鈉液，但長期使用可引起高氯性酸中毒。因為正常細胞外液的鈉氯比值是7：5，下述配方更符合生理需要：0.9％氯化鈉液1000ml＋5％葡萄糖液500ml＋5％碳酸氫鈉液100ml。
3．低滲性失水 補充高滲液為主。宜將上述配方中的5％葡萄糖液500ml換成10％葡萄糖液250m1。此配方1000ml所含的Na＋由133mmol增至158mmol，Cl－由96mmol增至113mmol，HCO3－由37.5mmol升至44mmol。必要時可再補充適量的3％～5％氯化鈉液。補液量可按氯化鈉1g含Na＋17mmol折算。但補充高滲液不能過快，一般以血鈉每小時升高0.5mmol/L為宜。補鈉量可參照下述公式計算；①補鈉量=（125mmol/L－實測血清鈉)×0.6×體重（kg)；②補鈉量=（142mmol/L－實測血清鈉)×0.2×體重（kg)。0.6×體重（kg)表示機體的體液總量，0.2×體重（kg)表示細胞外液量。一般先補給補鈉量的1/3～1/2，復查生化指標，并重新評估后再決定下一步的治療方案。