病歷摘要：患者男性，71歲，身高165cm，體重81kg，高血壓，病史6年，長期服用尼群地平10mg 3/日及心得安10 mg 3/日降壓 治療，血壓控制在145-160/80-90 mmHg.18年前曾有反復哮喘發作史。煙齡20年，已戒煙18年。半個月來受涼后咳嗽咳痰遷延不愈，咳痰 初為黃膿色，后轉為白色泡沫痰。近5天來每晚11時左右出現胸悶氣喘，在陽臺呼吸新鮮空氣并自行噴霧吸入一噴沙丁胺醇（舒喘靈），過30分鐘后癥狀緩解， 可重新入睡，但每晚氣喘發作，連日來逐漸加重，遂住院進一步診治。

　　1.提問：患者初步診斷主要應考慮哪些疾病？

　　A.支氣管哮喘

　　B.糖尿病酮癥酸中毒

　　C.呼吸道感染

　　D.心包積液

　　E.焦慮癥所致通氣過度綜合癥

　　F.左心功能不全

　　G.胸腔積液

　　H.高血壓病

　　I.慢性喘息性支氣管炎急性發作

　　J.氣胸

　　2.提問：針對鑒別診斷，首診醫師應急下應重點完善哪些資料？

　　A.胸部CT

　　B.床邊胸片

　　C.心血管及肺部相關體征檢查

　　D.心臟超聲

　　E.詳細追問心血管病、呼吸病史及用藥史

　　F.哮喘過敏源檢測

　　G.肝功、腎功、血糖、電解質等生化指標測定

　　H.心肌酶譜測定

　　I.痰培養+藥敏試驗

　　J.心電圖

　　提示：體格檢查血壓165/95 mmHg，雙肺布滿哮鳴音，雙肺底聞及濕啰音，且右肺濕啰音較左肺多。心率118次/分鐘，心律規則，第一心音低鈍，聞及增強第三心音，三音律有如馬啼聲。肺動脈第二音亢進。

　　3.提問：下列哪些是鑒別心源性哮喘與支氣管哮喘的依據？

　　A.急性發作發病方式

　　B.夜間出現呼吸困難，坐位或站立后可緩解

　　C.雙肺哮鳴音

　　D.吸入沙丁胺醇（舒喘靈），呼吸困難癥狀緩解

　　E.舒張早期奔馬律

　　F.肺動脈第二音亢進

　　G.高血壓病、肥胖癥，年齡71歲，吸煙史

　　H.雙肺底濕啰音

　　提示：住院后治療：輸入生理鹽水1650ml/日；靜脈滴注氧氟沙星和克林霉素，另加口服克拉霉素抗感染；口服尼群地平與心得安降血壓；噴霧吸入沙丁胺醇 并滴注氨茶鹼平喘。兩天后，患者病情惡化，晚間呼吸困難急劇加重，頻繁咳嗽，咳出粉紅色泡沫痰，呼吸淺快，煩躁，大汗，血壓達240/130 mmHg， 心率162次/分，奔馬律，雙肺聞大水泡音。值班醫生迅即噴入沙丁胺醇反復多次，靜注地塞米松、洛貝林、尼可剎米、西地蘭，同時靜脈泵入硝酸甘油。

　　4.提問：該病人的住院治療用藥與搶救用藥有哪些不當或錯誤？

　　A.用沙丁胺醇與氨茶鹼平喘

　　B.用尼群地平與心得安降血壓

　　C.靜脈持續泵入硝酸甘油

　　D.用克林霉素、氧氟沙星和克拉霉素抗感染

　　E.靜注地塞米松

　　F.靜注洛貝林和尼可剎米

　　G.輸入生理鹽水1650ml/日

　　H.靜注西地蘭

　　5.提問：正確搶救措施包括哪些？

　　A.高流量吸氧，取坐位或半臥位

　　B.滴注硝普鈉，12.5-25μg/分鐘起始，可逐漸增加用量

　　C.血氣分析，床邊攝片

　　D.緩慢靜脈推注嗎啡5-10 mg

　　E.舌下含服心痛定（硝苯地平）

　　F.心電、血壓、呼吸監護

　　G.靜脈滴注二磷酸果糖

　　H.靜脈推注速尿40 mg+西地蘭0.4 mg

　　I.應用

　　β受體阻滯劑

　　J.舌下含服開搏通50 mg

　　6.提問：下列藥物哪些表述是正確的？

　　A.丁胺醇：為選擇性β[2.gif]受體激動劑，具有較強支氣管擴張作用，吸入后，1-5分鐘起效，1小時達高峰，持續作用4-6小時，可用治療支氣管哮喘及心源性哮喘。

　　B.硝普鈉：強有力血管擴張劑，迅速降壓，5分鐘見效，可用于高血壓危象及心力衰竭搶救。靜滴過程中應避光，治療心衰從25 μg/分開始，用藥不宜超過72小時。

　　C.氨茶鹼：具有松馳支氣管平滑肌作用，用于支氣管哮喘及急性心功能不全治療。靜注成人常用量每次0.25-0.5 g，日用量0.5-1 g.靜滴過快或濃度過高可致心律失常，血壓劇降，譫安和驚厥。禁用于心絞痛，低血壓及惡性室性心律失常者。

　　D.尼群地平：屬二氫吡啶類鈣拮抗劑，對血管作用比心肌者大，可用于冠心病及高血壓治療。也可用于心肌梗塞后降壓及心力衰竭治療。

　　E.西地蘭：靜脈推注5-30分鐘起效，高峰1-2小時，臨床用于急性和慢性心力衰竭，房顫及陣發性室上速。本品主要由腎臟排泄清除，所以尿毒癥患者慎用以免藥物蓄積中毒。過量中毒可表現為消化道、心臟及神經系統三組異常癥狀。

　　F.嗎啡：是阿片受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜、呼吸抑制，鎮咳，可致使血壓下降及顱壓增高等作用；常用于創傷、術后、燒傷的鎮痛，急性心梗止痛，心源性哮喘及 麻醉前給藥；也可用于支氣管哮喘，阻塞性肺源性心臟病，過量時不能用鈉絡酮對抗。

　　G.速尿（呋塞米）：主要抑制髓袢升支髓質部和皮質部對CL[~-.gif]和Na[~+.gif]再吸收。靜脈注射2-5分鐘起作用，1-2小時最高峰，持續4-6小時；長期使用易產生耐藥現象，可升高血糖尿酸及引起低血鉀。

　　H.克林霉素；抑制細菌蛋白質合成，對大多數革蘭氏陽性菌和某些厭氧的革蘭陰性菌有抗菌作用。主要用于厭氧引起腹腔和婦科感染，還用于敏感的革蘭陽性菌引起的腸道感染。本類藥物與紅霉素有拮抗作用，不可聯合應用。

　　提示：經搶救病情緩解，無呼吸困難，哮喘音消失，左肺濕啰音消失，右肺濕啰音明顯減輕，但仍可聞及濕啰音。心率94次/分，律規，血壓155/95 mmHg.

　　7.提問：下列哪些治療藥物是可取的？

　　A.倍他樂克（小劑量）

　　B.ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）或ARBS（血管緊張素受體拮抗劑）

　　C.利尿劑

　　D.抗血小板制劑

　　E.硝酸酯類

　　F.強心甙

　　G.α[1.gif]受體阻滯劑

　　H.二氫吡啶類短效拮抗劑

　　I.根據痰培養+藥敏試驗結果選抗生素

　　J.氨茶鹼