病歷摘要：患者男性，71歲，身高165cm，體重81kg，高血壓，病史6年，長期服用尼群地平10mg 3/日及心得安10 mg 3/日降 壓治療，血壓控制在145-160/80-90 mmHg.18年前曾有反復哮喘發作史。煙齡20年，已戒煙18年。半個月來受涼后咳嗽咳痰遷延不愈，咳 痰初為黃膿色，后轉為白色泡沫痰。近5天來每晚11時左右出現胸悶氣喘，在陽臺呼吸新鮮空氣并自行噴霧吸入一噴沙丁胺醇（舒喘靈），過30分鐘后癥狀緩 解，可重新入睡，但每晚氣喘發作，連日來逐漸加重，遂住院進一步診治。

　　8.提問：患者初步診斷主要應考慮哪些疾病？

　　A.支氣管哮喘

　　B.糖尿病酮癥酸中毒

　　C.呼吸道感染

　　D.心包積液

　　E.焦慮癥所致通氣過度綜合癥

　　F.左心功能不全

　　G.胸腔積液

　　H.高血壓病

　　I.慢性喘息性支氣管炎急性發作

　　J.氣胸

　　答案：CFH

　　歸納病歷特點有：

　　⑴老年男性患者；

　　⑵有高血壓病史，吸煙史及肥胖癥；

　　⑶有哮喘發作史，但已18年無復發；

　　⑷長期服用尼群地平10mg 3/日及心得安10mg 3/日；

　　⑸降壓治療長期未達標；

　　⑹存在呼吸道感染誘發因素；

　　⑺夜間發作性呼吸困難，站立后并自行吸入沙丁胺醇緩解。可見其核心特點是每晚出現呼吸困難，答題時首先必須抓住這一核心，由此可推測出目的是考核呼吸困難的鑒別診斷。

　　大家知道，引起呼吸困難的原因有：

　　⑴呼吸系統疾病：如支氣管哮喘，阻塞性肺病，腫瘤或異物壓迫氣管、支氣管，肺炎，肺癌；氣胸、胸腔積液等；

　　⑵心血管系統疾病：心力衰竭，心包填塞，肺栓塞等；

　　⑶代謝性疾病：尿毒癥，糖尿病酮癥酸中毒；

　　⑷血液病：重度貧血；

　　⑸神經精神因素：腦炎、腦出血，焦慮癥、癔癥。同時，答題時應準確理解題意，抓住該提問的兩個關鍵詞，即"初步診斷"和"哪些疾病".

　　在備選答案中，病歷所提供資料顯然足以診斷呼吸道感染及高血壓病。根據：①患者有冠心病多種高危因素：男性老年患者，吸煙史20年，肥胖體型，高血壓病史 6年，且血壓一直未控制至達標；②夜間發作性呼吸困難（這是左心功能不全較為特異的表現）；③存在心力衰竭誘發因素：呼吸道感染，服用短效鈣拮抗劑尼群地 平。所以呼吸困難診斷首先應考慮左心功能不全，這是正確答案。心包積液是由于心包腔內大量積液使心臟舒張受限，血液回流受阻，所以臨床上較早表現為體循環 淤滯，它引起的呼吸困難通常呈持續性而非發作性，故為錯誤答案。同樣胸腔積液，氣胸和糖尿病酮癥酸中毒所致呼吸困難均為持續性，而非發作性，且站立及吸入 舒喘靈方式不能緩解呼吸困難，故為錯誤答案。支氣管哮喘較難排除，患者有哮喘發作史，本次呼吸困難呈發作性，似乎吸入沙丁胺醇可緩解，且有呼吸道感染誘發 因素，又有服用心得安史，這些均支持支氣管哮喘診斷，但氣喘每于夜間發作，站立后可較好緩解能重新入睡，這不符合支氣管哮喘發作特點，故為無效答案。類似 理由可將慢性喘息性支氣管炎判斷為無效答案。焦慮癥由于心理因素可表現為發作性呼吸困難，但所供資料不足以做出診斷，仍應歸屬無效答案。

　　9.提問：針對鑒別診斷，首診醫師應急下應重點完善哪些資料？

　　A.胸部CT

　　B.床邊胸片

　　C.心血管及肺部相關體征檢查

　　D.心臟超聲

　　E.詳細追問心血管病、呼吸病史及用藥史

　　F.哮喘過敏源檢測

　　G.肝功、腎功、血糖、電解質等生化指標測定

　　H.心肌酶譜測定

　　I.痰培養+藥敏試驗

　　J.心電圖

　　答案：BCEJ

　　本題目的測試進行進一步鑒別診斷的思路及應急下處理問題的能力。審題時應抓住"針對"及"應急、重點"幾個字，也就是說針對前面對呼吸困難鑒別診斷的具體 考慮，有的放矢地堅持簡便有價值，有助診斷又不加重病情的基本原則。資料收集過程中，首先務必克服依賴高精尖儀器檢查的傾向，必須重視問診及體格檢查。心 源性疾病與肺源性疾病是呼吸困難的主要病因。心電圖可以反映心肌是否缺血及心電異常；胸片可顯示心臟大致形態結構與肺部變化，兩種檢查簡單易行，均有助鑒 別診斷，故為正確答案。痰培養+藥敏試驗及血液生化指標檢查理應及早進行，但這兩種檢查并非針對鑒別診斷，不符合題意，是錯誤答案。心肌酶學變化是心肌梗 塞診斷主要依據之一，患者雖無心絞痛表現，且呼吸困難癥狀已5天，即使是心肌梗塞所致，酶學檢查也不是最好的時機，因此不是應急重點檢查的項目。但進行測 定也沒有錯，歸為無效答案。胸部CT，心臟超聲及支氣管哮喘過敏源檢查雖然有助于心源性哮喘及肺源性哮喘鑒別，但由于檢查較為復雜費時，有可能促發病情惡 化，故除非檢查指征明確，否則這些檢查應安排在其它檢查之后酌情進行，不是應急項目，故為錯誤答案。

　　提示：體格檢查血壓165/95 mmHg，雙肺布滿哮鳴音，雙肺底聞及濕啰音，且右肺濕啰音較左肺多。心率118次/分鐘，心律規則，第一心音低鈍，聞及增強第三心音，三音律有如馬啼聲。肺動脈第二音亢進。

　　10.提問：下列哪些是鑒別心源性哮喘與支氣管哮喘的依據？

　　A.急性發作發病方式

　　B.夜間出現呼吸困難，坐位或站立后可緩解

　　C.雙肺哮鳴音

　　D.吸入沙丁胺醇（舒喘靈），呼吸困難癥狀緩解

　　E.舒張早期奔馬律

　　F.肺動脈第二音亢進

　　G.高血壓病、肥胖癥，年齡71歲，吸煙史

　　H.雙肺底濕啰音

　　答案：BEGH

　　心源性哮喘是由各種原因引致左心室功能不全，心排血量不足，肺循環淤血，表現為呼吸困難，可伴喘鳴。心源性哮喘臨床上常存在四個因素：一是具有心臟病基礎 或高危因素；二有左心功能不全癥狀；三有左心功能不全的心臟及肺部體征；四是通常還有促發心衰的誘因。支氣管哮喘是由嗜酸性細胞，肥大細胞參與的一種氣道 慢性炎癥，致使氣道高反應性引起氣道縮窄，臨床表現為反復發作呼吸困難和喘息。支氣管哮喘特點有：一是反復發作，多數與接觸變應原或理化刺激、呼吸道感染 有關；二是雙肺散在，以呼吸相為主的哮鳴多，呼氣延長；三是支氣管舒張試驗陽性（吸入腎上腺素受體激動劑后如沙丁胺醇后，FEV1增加>15%，且 FEV1增加絕對值>200ml）。回答問題時要圍繞"鑒別依據"，分析心源性哮喘與支氣管哮喘共同表現與特異表現，答案便迎刃而解。急性發作性起 病方式是兩者共同表現，不能成為鑒別的依據，為錯誤答案。夜間陣發性呼吸困難，坐位或站位后緩解，這是左心功能衰竭較為特異的癥狀，是心性哮喘與支氣管哮 喘鑒別診斷的重要依據之一。雙肺哮鳴音及吸入沙丁胺醇后氣喘緩解，它們是心源性哮喘與支氣管哮喘共有表現，故為錯誤答案。舒張早期奔馬律是心功能不全特征 性體征，可有力支持心源性哮喘診斷，為正確答案。同樣，雙肺底濕性啰音也是正確答案，因為左心功能衰竭肺部的典型體征就是雙肺濕性啰音。左心功能不全時肺 循環淤血以及氣管哮喘反復發作，它們的體征表現均為肺動脈壓力增高，聽診肺動脈第二音亢進，因此無鑒別價值。高血壓病、肥胖癥、吸煙史及老年人均是冠心病 高危因素，而支氣管哮喘發病與這些因素關系不明顯，所以這條有助于鑒別，是正確答案。

　　提示：住院后治療：輸入生理鹽水1650ml/日；靜脈滴注氧氟沙星和克林霉素，另加口服克拉霉素抗感染；口服尼群地平與心得安降血壓；噴霧吸入沙丁胺醇 并滴注氨茶鹼平喘。兩天后，患者病情惡化，晚間呼吸困難急劇加重，頻繁咳嗽，咳出粉紅色泡沫痰，呼吸淺快，煩躁，大汗，血壓達240/130 mmHg， 心率162次/分，奔馬律，雙肺聞大水泡音。值班醫生迅即噴入沙丁胺醇反復多次，靜注地塞米松、洛貝林、尼可剎米、西地蘭，同時靜脈泵入硝酸甘油。

　　11.提問：該病人的住院治療用藥與搶救用藥有哪些不當或錯誤？

　　A.用沙丁胺醇與氨茶鹼平喘

　　B.用尼群地平與心得安降血壓

　　C.靜脈持續泵入硝酸甘油

　　D.用克林霉素、氧氟沙星和克拉霉素抗感染

　　E.靜注地塞米松

　　F.靜注洛貝林和尼可剎米

　　G.輸入生理鹽水1650ml/日

　　H.靜注西地蘭

　　答案：ABDFG

　　患者兼有缺血性心臟病多種危險因素（老年患者、高血壓病、肥胖癥、吸煙史），存在呼吸道感染誘因，有典型夜間陣發性呼吸困難，奔馬律，雙肺濕性啰音，應考 慮診斷為高血壓病，缺血性心臟病，左心功能不全及呼吸道感染，為心源性哮喘。心源性哮喘與支氣管哮喘雖然都可使用氨茶鹼平喘，但前者通常忌用沙丁胺醇，因 為該藥是β[2.gif]受體激動劑，可興奮心肌，增加心肌缺氧，加重心力衰竭，屬不當用藥。尼群地平與心得安在降血壓中是可行的組合方案，但不適合該 例，是錯誤答案。理由：尼群地平為短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，有負性肌力作用，不適合用于心力衰竭者；心得安為非選擇性β受體阻滯劑，也有心臟負性肌力作 用，且易于促發支氣管哮喘發作，而該患者既往有支氣管哮喘發作史。靜脈泵入硝酸甘油擴張動脈和靜脈既可降低血壓，又減輕心臟前后負荷，有利于改善心功能， 是合適措施。由于存在呼吸感染，它是心功能不全重要誘發因素，因此當然應當有效地抗感染治療，然而聯合三種抗生素應用則有濫用嫌疑，并且克林霉素與克拉霉 素合用則有拮抗效應，不符合抗生素合理用藥原則。地塞米松可用于急性左心衰竭的搶救，且有平喘和減少肺泡內液體滲出，但它在急性的心衰中不是主要搶救措 施，它可升高血壓，增強應激作用，該例血壓達240/130 mmHg，地塞米松應用價值值得懷疑，因此屬無效答案。患者急性左心衰，惡化為肺水腫，搶救 的原則必須圍繞糾正心功能的具體措施，如擴血管、利尿、強心等，搶救早期不需也不宜應用呼吸興奮劑，靜注洛貝林和尼可剎米是錯誤的。搶救的關鍵用藥應是滴 注硝普鈉，推注速尿與嗎啡，應用西地蘭也是正確的。老年心臟病患者任何時候輸液都應控制入量，即使臨床上沒有任何心功能不全的征象，也要考慮心臟儲備功能 低，輸液過量易誘發急性左心衰，對于已有左心衰表現的老年患者，輸入1650ml/日是很不妥當的措施。

　　12.提問：正確搶救措施包括哪些？

　　A.高流量吸氧，取坐位或半臥位

　　B.滴注硝普鈉，12.5-25μg/分鐘起始，可逐漸增加用量

　　C.血氣分析，床邊攝片

　　D.緩慢靜脈推注嗎啡5-10 mg

　　E.舌下含服心痛定（硝苯地平）

　　F.心電、血壓、呼吸監護

　　G.靜脈滴注二磷酸果糖

　　H.靜脈推注速尿40 mg+西地蘭0.4 mg

　　I.應用β受體阻滯劑

　　J.舌下含服開搏通50 mg

　　答案：ABDFHJ

　　急性左心功能衰竭主要病理生理基礎為心肌收縮力突然嚴重減弱，心臟壓力負荷或容量負荷急劇增高，導致肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管楔壓隨之升高，血管內液 體滲出，形成肺水腫。搶救處理的中心環節在于強心，降低壓力負荷及容量負荷，具有這些作用的措施都是正確的。硝普鈉是強有力擴血管藥，能迅速降低血壓，減 輕壓力負荷，應是該患者最有效的搶救藥物，因為該患者有高血壓病史，血壓達240/130mmHg，壓力負荷過重是肺水腫最主要問題。嗎啡具有擴血管降壓 作用，且具有鎮靜作用，是一種用于急性左心衰很好的搶救藥品。速尿可迅速利尿，減少血容量，降低容量負荷，西地蘭則具有快速起效起正性肌力及負性心率作 用，這兩種藥物是搶救急性左心衰的重要措施。含服開搏通簡單方便，可較快擴血管而降低壓力負荷，有助緩解心衰。舌下含服心痛定（硝苯地平）是傳統的一種方 法，能迅速降血壓，降低壓力負荷，利于急性左心衰的搶救，這一點算是正確的。但心痛定有心臟負性肌力副作用，又不利于糾正心衰，這是不恰當之處，為無效答 案。選擇性β受體阻滯劑治療慢性心功能不全是近年來研究的重要進展，循證醫學業已證實β受體阻滯劑具有延長慢性心衰患者壽命，提高生存率，目前β受體阻滯 劑普遍用于治療慢性心衰。然而，由于其負性肌力的緣故，仍禁用于急性心衰的搶救，故為錯誤答案。二磷酸果糖有利于心肌能量代謝，但不是急救藥品，屬錯誤答 案。搶救中當然要進行生命體征的監測，高流量吸氧，取坐位等輔助搶救措施。

　　13.提問：下列藥物哪些表述是正確的？

　　A.沙丁胺醇：為選擇性β[2.gif]受體激動劑，具有較強支氣管擴張作用，吸入后，1-5分鐘起效，1小時達高峰，持續作用4-6小時，可用治療支氣管哮喘及心源性哮喘。

　　B.硝普鈉：強有力血管擴張劑，迅速降壓，5分鐘見效，可用于高血壓危象及心力衰竭搶救。靜滴過程中應避光，治療心衰從25 μg/分開始，用藥不宜超過72小時。

　　C.氨茶鹼：具有松馳支氣管平滑肌作用，用于支氣管哮喘及急性心功能不全治療。靜注成人常用量每次0.25-0.5 g，日用量0.5-1 g.靜滴過快或濃度過高可致心律失 常，血壓劇降，譫安和驚厥。禁用于心絞痛，低血壓及惡性室性心律失常者。

　　D.尼群地平：屬二氫吡啶類鈣拮抗劑，對血管作用比心肌者大，可用于冠心病及高血壓治療。也可用于心肌梗塞后降壓及心力衰竭治療。

　　E.西地蘭：靜脈推注5-30分鐘起效，高峰1-2小時，臨床用于急性和慢性心力衰竭，房顫及陣發性室上速。本品主要由腎臟排泄清除，所以尿毒癥患者慎用以免藥物蓄 積中毒。過量中毒可表現為消化道、心臟及神經系統三組異常癥狀。

　　F.嗎啡：是阿片受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜、呼吸抑制，鎮咳，可致使血壓下降及顱壓增高等作用；常用于創傷、術后、燒傷的鎮痛，急性心梗止痛，心源性哮喘及 麻醉前給藥；也可用于支氣管哮喘，阻塞性肺源性心臟病，過量時不能用鈉絡酮對抗。

　　G.速尿（呋塞米）：主要抑制髓袢升支髓質部和皮質部對CL[~-.gif]和Na[~+.gif]再吸收。靜脈注射2-5分鐘起作用，1-2小時最高峰，持續4-6小時；長期使用易產生耐藥現象，可升 高血糖尿酸及引起低血鉀。

　　H.克林霉素；抑制細菌蛋白質合成，對大多數革蘭氏陽性菌和某些厭氧的革蘭陰性菌有抗菌作用。主要用于厭氧引起腹腔和婦科感染，還用于敏感的革蘭陽性菌引起的 腸道感染。本類藥物與紅霉素有拮抗作用，不可聯合應用。

　　答案：BCGH

　　熟悉藥物是內科處置能力很重要的一個方面，對藥物掌握程度直接影響治療搶救的效果，用藥無小事。這一提問的目的就是測試常用藥物的使用能力。常用藥物，特 別是急救藥品，要求廣大醫生不僅要掌握藥理作用，用途用法，更應熟悉其藥理學、藥代學特點，特別是副作用與禁忌證。沙丁胺醇系β[2.gif]受體激動 劑，也會興奮心臟，增加心肌缺氧，加重心衰，忌用于心源性哮喘。該答案是不正確的。硝普鈉特點迅速起效，擴血管作用強大，需避光，應短時使用避免形成氰基 蓄積，是正確表述。氯茶鹼是一種經典的平喘藥，使用中應特別記住心絞痛，低血壓及嚴重心律失常是使用禁忌證。循證醫學證實，短效二氫吡啶類鈣拮抗劑治療心 肌梗塞、心力衰竭有增加死亡率趨勢，因此不主張用于伴有心力衰竭降壓治療，該答案錯誤。西地蘭主要由肝臟滅活清除，地高辛則主要由腎臟排泄清除，前者在肝 硬化中使用應注意藥物蓄積。嗎啡具有呼吸抑制作用，故應慎用于支氣管哮喘，阻塞性肺病及肺源性心臟病，過量時可用阿片拮抗劑鈉絡酮對抗。利尿劑速尿及抗生 素克林霉素特點的描述均為正確。

　　提示：經搶救病情緩解，無呼吸困難，哮喘音消失，左肺濕啰音消失，右肺濕啰音明顯減輕，但仍可聞及濕啰音。心率94次/分，律規，血壓155/95 mmHg.

　　14.提問：下列哪些治療藥物是可取的？

　　A.倍他樂克（小劑量）

　　B.ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）或ARBS（血管緊張素受體拮抗劑）

　　C.利尿劑

　　D.抗血小板制劑

　　E.硝酸酯類

　　F.強心甙

　　G.α[1.gif]受體阻滯劑

　　H.二氫吡啶類短效拮抗劑

　　I.根據痰培養+藥敏試驗結果選抗生素

　　J.氨茶鹼

　　答案：ABCDEFIJ

　　搶救成功，病情趨于穩定，該患者臨床有待解決的問題有：⑴高血壓病；⑵冠心病，慢性心功能不全；⑶呼吸道感染。治療原則：降血壓，擴張冠狀動脈，抗血小 板，糾正心功能不全及抗菌素感染治療。對于伴有心功能不全高血壓，目前循證醫學研究結論明確：利尿劑及ACEI能延長壽命，提高生存率，兩類藥推薦首選用 藥。β受體阻滯劑能減少死亡率，提高運動耐量，用于心力衰竭，這是近年心力衰竭藥物治療最重要進展之一。小劑量β阻滯劑應用的另一個理由是減少氧耗，有利 于缺血性心臟病治療。冠心病心功能不全有較強服用硝酸酯類藥及抗血小板藥物的指征。雖然循證醫學尚未證明強心甙能提高心衰生存率，但改善心功能作用是肯定 的，而且證明強心甙也不升高死亡率，故目前慢性心衰患者仍服用強心甙。α[1.gif]受體阻滯劑會增加心力衰竭死亡率，短效鈣拮抗劑也有增加心力衰竭死 亡率影響，因此這兩種藥物不宜用于伴有心力衰竭病癥的治療。培養藥敏結果選擇抗菌素，是合理應用抗生素主要原則之一。因為患者穩定后無哮喘，故不需服用氨 茶鹼。