第五節 慢性肺源性心臟病病人的護理

慢性肺源性心臟病(簡稱慢性肺心病)是由于支氣管、肺、胸廓或肺動脈血管的慢性病變導致肺動脈高壓，右心室后負荷加重，進而造成右心室肥厚、擴大，甚至發生右心衰竭的心臟病。肺心病主要由慢支并發阻塞性肺氣腫引起。

一、病因和發病機制

(一)病因

1．支氣管、肺疾病以COPD最為多見。

2．胸廓運動障礙性疾病 胸廓畸形如脊柱后側凸。

3．肺血管疾病 肺小動脈栓塞等。

(二)發病機制

肺心病發生的關鍵環節是肺動脈高壓，長期肺動脈高壓使右心室后負荷增加，早期右室代償性肥厚，晚期出現失代償性，心臟擴大、心力衰竭。

二、肺心病臨床表現

根據肺、心功能情況將肺心病分為代償期和失代償期。

(一)肺、心功能代償期

慢性咳嗽、咳痰、氣急、喘息，活動后感心悸、乏力、呼吸困難、機體耐受力下降等。病人有肺動脈高壓和右心室肥大的體征，如劍突下收縮期搏動、肺動脈第二心音亢進等。

(二)肺、心功能失代償期

1．呼吸衰竭常因急性呼吸道感染誘發，患者呼吸困難加重，發紺明顯，甚至出現嗜睡、昏迷、抽搐等肺性腦病的表現。

2．心力衰竭以右心衰竭為主，表現心率增快、呼吸困難加重、乏力、上腹脹痛、尿少、

下肢乃至全身浮腫。體檢可有頸靜脈怒張，劍突下收縮期搏動明顯。

(三)并發癥

1．肺性腦病

因呼吸功能不全導致缺氧、C02潴留而引起的神經、精神障礙稱為肺性腦病。患者有頭痛、神志恍惚、白天嗜睡、夜間興奮（晝眠夜醒）；加重時出現譫妄、躁動、肌肉抽搐、球結膜水腫、生理反射遲鈍；直至昏迷、生理反射消失，肺性腦病是肺心病死亡的首要原因。

2．酸堿失衡、電解質紊亂 肺心病可發生各種糞型酸堿失衡及電解質紊亂，以呼吸性酸中毒最為常見。

3．消化道出血

嚴重缺氧C02 潴留使胃腸道黏膜充血水腫、糜爛，易形成潰瘍。

三、肺心病有關檢查

(一)血液檢查

紅細胞和血紅蛋白可增高。合并感染時白細胞總數增加或有核左移。

(二)血氣分析

低氧血癥、高碳酸血癥，早期pH正常，重癥pH下降。

(三)心電圖

示右心室肥大和右心房肥大。

(四)X線檢查

除肺、胸基礎疾患的X線征象外尚有肺動脈高壓和右心肥大的征象。

（五）超聲心動圖檢查。

四、治療

肺心病的治療必須抓住以治肺為主，治心為輔的原則。

(一)急性加重期治療

1．控制感染 根據感染的環境(院內或院外)、痰涂片氣痰培養和藥敏選用抗生素。

2．維持呼吸道通暢，糾正缺氧和C02潴留

使用止喘、祛痰藥，翻身、胸部叩擊、霧化吸人等是保持氣道通暢的重要措施。糾正缺氧通常采用低濃度、低流量持續給氧，流量1~2L／min，COPD、肺心病病人缺氧，尤其伴C02潴留時應采取低濃度持續給氧的原則。

3．強心、利尿治療

肺心病以緩慢、小量、間歇利尿為原則，以避免大量利尿引起血液濃縮、痰液黏稠，加重氣道阻塞及低血鉀癥。必要時加用強心藥控制心衰。由于肺心病人長期處于缺氧狀態，對洋地黃類藥物的耐受性低，容易中毒，故使用洋地黃類藥時應以快速、小劑量為原則，用藥前要積極糾正缺氧和低血鉀癥，用藥過程中密切觀察毒副作用。

4．長期氧療 一晝夜持續吸氧15h以上，吸人氧濃度在25％-30％，并持續長時間氧療，以提高生存率，改善生活質量。

5．積極治療并發癥

(二)肺心病緩解期治療

1．主要是積極治療原發病，減少急性發作，改善心肺功能。

2．提高機體免疫力 免疫療法：如接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗。

3．中醫藥 根據機體情況進行辨證施治。

五、護理問題

(一)活動無耐力，與肺、心功能不全或缺氧有關。

(二)氣體交換受損，發紺與COPD急性感染有關，

(三)體液過多，水腫與心衰有關。

(四)有皮膚完整性受損的危險，與長期臥床、水腫等有關。

(五)潛在并發癥，肺性腦病、電解質紊亂。

(六)照顧者角色困難或家庭應對無效、無能、妥協性，與照顧者長期身心疲乏、經濟拮據及與患者缺乏溝通等有關。

六、護理措施

(一)及時清除痰液，改善肺泡通氣

對體弱臥床、痰多而黏的病人，宜每2~3h幫助翻身一次，鼓勵病人咳嗽，并給予拍背，促進痰液排出。對神志不清者，可進行機械吸痰，要無菌操作，抽吸壓力要適當，動作輕柔，每次抽吸時間不超過15s，以免加重缺氧。

(二)持續低流量吸氧

氧濃度一般在25％~30％，氧流量1~2L／min，經鼻導管持續吸人，必要時可通過面罩或呼吸機給氧，吸人的氧必須濕化。低濃度給氧的依據是：失代償期病人多為慢性Ⅱ型呼衰，患者的呼吸中樞對C02刺激的敏感性降低，甚至已處于抑制狀態，呼吸中樞興奮主要依靠缺氧對外周化學感受器的刺激作用，當吸人氧濃度過高時，隨缺氧的短暫改善，解除了對中樞的興奮作用，結果使呼吸受到抑制，C02潴留加劇，甚至誘發肺性腦病。采取持續低流量給氧，既能提高Pa02改善缺氧，又不致加重C02的潴留。

(三)有水腫的病人宜限制水、鹽攝入做好皮膚護理；正確記錄24h出入液量；按醫囑應用利尿劑，注意觀察水腫消長情況。

(四)改善營養狀況

應攝入高蛋白、高維生素、高熱量易消化食物

(五)加強鍛煉

1．呼吸肌鍛煉如腹式呼吸和縮唇呼氣。

2．全身鍛煉如進行呼吸操和有氧活動。

3．耐寒鍛煉如用冷水洗臉、洗鼻等。

(六)慎用鎮靜劑

煩躁不安時警惕呼衰、電解質紊亂，切勿隨意使用安眠、鎮靜劑免誘發或加重肺性腦病。

(七)心理護理

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