(二)（心室撲動和）心室顫動

心室內心肌纖維發生快而微弱的，不協調的亂顫，心室完全喪失射血能力，是最嚴重的心律失常，對血液動力學的影響相當于心室停搏。

1．病因 最常見于急性心肌梗死，洋地黃中毒、嚴重低血鉀、心臟手術、電擊傷等也可引起。

2．臨床表現 室撲和室顫一旦發生，表現為意識喪失、發紺、抽搐，體檢心音消失、脈搏觸不到，血壓測不到，繼而呼吸停止，瞳孔散大甚至死亡。

3．心電圖改變

(1)室撲：無QRS--T波群，帶之以相對規律的快速大幅波動，頻率200~250次／min。

(2)室顫：QRS波群與T波消失，呈形狀、頻率、振幅高低各異、完全無規則的波浪狀曲線。

4．治療要點

室撲和室顫可致心跳驟停，一旦發生應立即作非同步直流電除顫，同時配合胸外心臟按壓和人工呼吸，并經靜脈注射復蘇和抗心律失常藥物等搶救措施。

五、房室傳導阻滯

房室傳導阻滯：是指沖動從心房傳至心室的過程中發生障礙，沖動傳導延遲或不能傳導，按其阻滯的程度，分為三度：第一度房室傳導阻滯、第二度房室傳導阻滯，第三度房室傳導阻滯。

(一)病因

多見于器質性心臟病，如冠心病、心肌炎、心肌病、高血壓病、電解質紊亂、藥物中毒等，偶見于迷走神經張力過高者。

(二)臨床表現

1．第一度房室傳導阻滯患者多無自覺癥狀。

2．第二度房室傳導阻滯

第二度I型(又稱文氏現象或莫氏I型)患者常有心悸和心搏脫落感；第二度Ⅱ型(又稱莫氏Ⅱ型)患者心室率較慢時，可有心悸、頭暈、氣急、乏力等癥狀，脈律可不規則或慢而規則。

3．第三度房室傳導阻滯

如心率30~50次／min，則患者心跳緩慢，脈率慢而規則出現心力衰竭和腦供血不全表現，有心悸、頭昏、乏力的感覺，當心率<20次／min，可引起阿—斯綜合征，甚至心跳暫停。

(三)房室傳導阻滯心電圖主要特征

1．第一度房室傳導阻滯 P—R間隔>0．20秒，無QRS波群脫落。

2．第二度房室傳導阻滯

莫氏I型(文氏現象)的特征為：P-R間期逐漸延長，直至1波后QRS波群脫落，之后P-R間期又恢復以前時限，如此周而復始(下圖，第二度房室傳導阻滯莫氏工型)；莫氏Ⅱ型的特征為P-R間期固定(正�；蜓娱L)，每隔士、2個或3個1波后有-QRS波群脫落。

3．第三度房室傳導阻滯(完全性房室傳導阻滯) 心房和心室獨立活動，P波與QRS波群完全脫離關系，P-p距離和R—R距離各自相等，心室率慢于心房率。

(四)房室傳導阻滯治療原則

1．原發病治療，如為洋地黃中毒引起者應停藥，第一度及第二度I型房室傳導阻滯，如患者無癥狀，心室率不慢者，一般不需治療。

2．心室率<40次／min或癥狀明顯者，可選用阿托品、麻黃素或異丙腎上腺素提高心室率。

3．第二度Ⅱ型房室傳導阻滯和完全性房室傳導阻滯患者，心室率緩慢，伴有血液動力學障礙，出現阿-斯綜合征時，應立即按心跳驟停處理。反復發作者應及時安裝人工心臟起搏器。

六、心律失常病人護理問題

(一)焦慮

與嚴重心律失常導致的軀體不適和痛苦的心靈體驗有關。

(二)活動無耐力

與嚴重心律失常引起的心輸出量減少有關。

(三)有受傷的危險

與心律失常導致的暈厥有關。

(四)合作性問題

1．潛在并發癥 心力衰竭。

2．潛在并發癥 心跳驟停。

七、心律失常病人護理措施

(一)一般護理

1．功能性和輕度器質性心律失常患者血液動力學改變不大者，應注意勞逸結合，避免勞累及感染，一般可維持正常工作和生活。如出現新的早搏、心動過緩、第一度或第二度文氏現象的房室傳導阻滯應密切觀察。

2．如影響心臟排血功能或有可能導致心功能不全者，應絕對臥床休息，協助作好生活護理，飲食不宜過飽，保持大便通暢，減少和避免任何不良刺激，以利身心休息。

3．頻發或多源室早、室性陣發性心動過速、第二度Ⅱ型房室傳導阻滯、第三度房室傳導阻滯等嚴重心律失�；颊邞�入監護室，密切監測心律變化，心室顫動須緊急配合搶救。

(二)心律失常病人心理護理

1．對輕度心律失�；颊�，應給予必要的解釋和安慰，以穩定情緒。

2．對嚴重心律失常患者，要消除恐懼心理，加強巡視，加強生活護理，給予心理支持，以增加患者的安全感。

(三)心律失常病人病情觀察

密切觀察脈搏、呼吸、血壓、心率、心律，以及神志、面色(發紺或蒼白)、出汗等全身變化。此外還可對嚴重心律失�；颊哌M行心電監護，特別注意有無引起猝死的危險征兆。

1．潛在引起猝死危險的心律失常 頻發性、多源性、成聯律、RonT室性早搏，陣發性室上性心動過速，心房顫動，第二度Ⅱ型房室傳導阻滯。

2．隨時有猝死危險的心律失常 陣發性室性心動過速、心室顫動、第三度房室傳導阻滯等。

如發現上述情況，應列為緊急情況，立即報告醫師進行及時處理：囑咐患者臥床、吸氧、開放靜脈通道、準備抗心律失常藥物、除顫器、臨時起搏器等。

(四)觀察藥物不良反應

1． 常用抗心律失常藥物藥物不良反應的護理

(1)奎尼�。簩π呐K毒性較嚴重，給藥前須測血壓、心率，在使用期間應經常監測血壓、心電圖，如有明顯血壓下降、心率減慢或不規則，心電圖示Q-T間期延長時，須暫停給藥，并與醫師聯系。

(2)利多卡因：可引起中樞抑制，靜脈注射過快、過量可致傳導阻滯、低血壓、抽搐甚至呼吸抑制和心臟停搏。

(3)胺碘酮：心外毒性最嚴重為肺纖維化，可致死亡，應嚴密觀察患者的呼吸狀況，及早發現肺損傷的情況。

(五)心臟電復律護理

1．心臟電復律適應癥

(1)同步電復律適用于有R波存在的各種快速異位心律失常，如室性陣發性心動過速、持續性房顫等。功率150～200J。

(2)非同步電復律適用于室顫和持續性室性心動過速。

2．心臟電復律禁忌癥 病史長、心臟明顯擴大，同時伴有第二度Ⅱ型或第三度房室傳導阻滯的房顫和房撲患者；洋地黃中毒或低血鉀患者。

3．操作配合

建立靜脈通路，靜脈注射地西泮0.3—0.5mg／kg，并注意針頭固定放置電極板，電極板須用鹽水紗布包裹或均勻涂上導電糊，并緊貼皮膚，患者應安置于絕緣床上，或身體的任何部位均須不接觸鐵床，醫護人員亦須離開患者，以防發生意外。

4．電復律后護理

患者絕對臥床24h，嚴密觀察心律、心率、呼吸、血壓，每半小時測量并記錄一次直至平穩，并注意面色、神志、肢體活動，電擊局部皮膚如有灼傷，應給予處理；按醫囑給予抗心律失常藥物維持竇性心律，觀察藥物副作用。

八、健康教育

(一)注意休息，勞逸結合，防止增加心臟負擔的因素

無器質性心臟病的患者應積極參加體育運動，改善植物神經功能；器質性心臟病患者可根據心功能適當活動和休息。

(二)防治原發病，避免誘因 如發熱、寒冷、睡眠不足等，出現由于藥物引起的心律失常時應及時就醫。

(三)按醫囑服用抗心律失常藥物，不可自行增減和撤換藥物，注意藥物副作用，如有不良反應及時就醫。

(四)飲食宜選擇低脂、易消化、富營養，宜少量多餐，吸煙、酗酒、飽食、刺激性飲食、含咖啡因飲料可引起心律失常，應禁食。

(五)教會患者及家屬測量脈搏和心律的方法，每天至少1次，每次至少lmin。

(六)定期門診隨訪，復查心電圖。

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