第四節(jié) 心臟瓣膜病病人的護理

心臟瓣膜作用

心臟瓣膜病是由于多種原因引起的單個或多個瓣膜的結(jié)構(gòu)異常，導致瓣膜狹窄和關(guān)閉不全。在我國感染為最常見的因素。

慢性風濕性心瓣膜病是指急性風濕性心臟炎反復發(fā)作后所遺留的心臟瓣膜病變，主要表現(xiàn)為心瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。

臨床所見最常受累者為二尖瓣，其次為主動脈瓣。

一、心臟瓣膜病常見臨床類型臨床表現(xiàn)

(一)二尖瓣狹窄

1．病理生理

正常二尖瓣口的面積大約是4~6cm2，隨著瓣口的狹窄，當心室舒張時，血液自左房進入左室受阻，使左心房不能正常排空，致左心房壓力增高，左房發(fā)生代償性擴張，當瓣口進一步狹窄(<1．5cm)左房失代償，引起肺瘀血，進一步發(fā)展可產(chǎn)生肺動脈高壓、增加右室后負荷，使右心室肥大，甚至右心衰竭，出現(xiàn)體循環(huán)瘀血的相應(yīng)表現(xiàn)。

2．臨床表現(xiàn)

勞力性呼吸困難為最常出現(xiàn)的早期癥狀，伴有咳嗽、咯血，隨著瓣膜口狹窄加重，出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，嚴重時可致急性肺水腫，此時咳粉紅色泡沫痰。因心律失常(尤其是房顫)可致心悸。因心功能減退，心輸出量減少可致乏力、疲勞，右心衰竭時，可因胃腸道瘀血和體循環(huán)瘀血，出現(xiàn)食欲減退、腹脹、肝區(qū)疼痛、下肢浮腫。

3．體征

在心尖區(qū)可觸及舒張期震顫；心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，是最重要的體征；心尖區(qū)第一心音亢進及二尖瓣開放拍擊音；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、分裂；此外，尚可出現(xiàn)面頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺，稱“二尖瓣面容”。

(二)二尖瓣關(guān)閉不全

1．病理生理：左心室收縮---二尖瓣關(guān)閉不全---血液返流回左房----左房、左室肥大-----左心衰----右心衰

2．臨床表現(xiàn)

輕者可無癥狀，較重者出現(xiàn)疲倦、心悸、勞力性呼吸困難等的表現(xiàn)，后期可出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。

3．體檢

心尖區(qū)全收縮期粗糙吹風樣雜音是最重要體征；心尖搏動增強并向左下移位；第一心音減弱；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。

(三) 主動脈瓣狹窄

1．病理生理

由于主動脈瓣狹窄，使左心室后負荷加重，收縮期排血受阻而使左心室肥大，導致左心功能不全。

2．臨床表現(xiàn)

因左心室排血量顯著降低、使冠狀動脈及腦的血流量減少，可出現(xiàn)心絞痛、眩暈、昏厥、甚至猝死。當左心功能不全時，出現(xiàn)疲乏，勞力性呼吸困難。（三聯(lián)征）

3．體檢

主動脈瓣區(qū)可聽到響亮、粗糙的收縮期吹風樣雜音是主動脈瓣狹窄最重要的體征，可向頸部傳導。主動脈瓣區(qū)觸及收縮期震顫。

(四) 主動脈瓣關(guān)閉不全

1．病理生理

由于主動脈瓣關(guān)閉不全，在舒張期左心室接受左心房流人的血液及由主動脈反流來的血液，使左心室代償性肥大和擴張，逐漸發(fā)生左心衰竭，出現(xiàn)肺瘀血的表現(xiàn)。

2．臨床表現(xiàn)

早期因心排出量增加，患者常主訴心悸，頭部強烈的震動感，如反流量大，主動脈舒張壓顯著降低，可引起冠狀動脈灌注不足，出現(xiàn)心絞痛，體位性低血壓病情發(fā)展到最后可發(fā)生全心衰竭。

3．體檢 第二主動脈瓣區(qū)可聽到舒張早期嘆氣樣雜音，頸動脈搏動明顯，脈壓增大，而產(chǎn)生周圍血管征，如毛細血管搏動征、水沖脈、大動脈槍擊音等。

(五)聯(lián)合瓣膜病

同時具有二個或二個以上瓣膜受損時，稱為聯(lián)合瓣膜病。風濕性心瓣膜病以二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關(guān)閉不全較常見。

二、并發(fā)癥

(一)充血性心力衰竭

風濕性心瓣膜病首要潛在并發(fā)癥，是本病就診和致死的主要原因。常因風濕活動、妊娠、感染、心律失常、洋地黃使用不當和過勞等耐誘發(fā)。

(二)心律失常

以心房顫動最多見，并發(fā)心房顫動后常誘發(fā)或加重心力衰竭。

(三)亞急性感染性心內(nèi)膜炎

較易發(fā)生于主動脈瓣區(qū)關(guān)閉不全患者，常見致病菌是草綠色鏈球菌。臨床上常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黏膜瘀點、進行性貧血，病程長的患者可出現(xiàn)脾腫大、杵狀指等全身感染的表現(xiàn)。心內(nèi)膜、贅生物脫落引起周圍動脈栓塞，其中以腦動脈栓塞最多見。

（四）栓塞

三、治療原則：手術(shù)、介入

四、護理問題

(一)活動無耐力，與心輸出量減少有關(guān)。

(二)有感染的危險，與肺淤血及風濕活動有關(guān)。

(三)知識缺乏，對疾病缺乏認識有關(guān)。

(四)合作性問題，潛在并發(fā)癥：心衰、栓塞、心率失常。

五、護理措施

(一)減輕心臟負擔

1．按心功能分級安排活動量

適當?shù)幕顒涌煞乐轨o脈血栓的形成、增加側(cè)支循環(huán)、保持肌肉功能、防止便秘。心功能I級：不限制活動，但應(yīng)免重體力活動；心功能Ⅱ級：中度限制；心功能Ⅲ級：應(yīng)嚴格限制體力活動；心功能Ⅳ級：應(yīng)絕對臥床休息。

2．合并主動脈病變者應(yīng)限制活動，風濕活動時臥床休息，活動時不適，應(yīng)立即停止活動并吸氧(3~4L／min)。

(二)預(yù)防和護理風濕復發(fā)

風濕復發(fā)時應(yīng)注意休息，病變關(guān)節(jié)應(yīng)制動、保暖，并用軟墊固定、避免受壓和碰撞，可用局部熱敷或按摩，增加血液循環(huán)，減輕疼痛，遵醫(yī)囑使用止痛劑：外敷(寒痛樂)、阿司匹林口服，可止痛和消除炎癥反應(yīng)。

(三)預(yù)防和護理心衰

嚴格控制入量及滴速、預(yù)防呼吸道感染及風濕活動、保持大便通暢、注意休息、如發(fā)生心力衰竭安置患者半臥位同時吸氧；給予低熱量、易消化飲食，宜少量多餐，心衰緩解后可適量補充營養(yǎng)，提高機體抵抗力。

(四)防止栓塞發(fā)生

1．腿部活動保持肌肉張力，以防發(fā)生下肢靜脈血栓，指導患者避免長時間盤腿或蹲坐、避免穿高彈襪褲、勤換體位、肢體保持功能位。

2．合并房顫者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。

3．避免劇烈運動和突然改變體位，以免誘發(fā)附壁血栓脫落，栓塞動脈。

4．觀察栓塞發(fā)生的征兆

腦栓塞可引起偏癱，四肢動脈栓塞可引起劇烈疼痛，腎動脈栓塞可引起劇烈腰痛，肺動脈栓塞可引起突然劇烈胸痛和呼吸困難、發(fā)紺、咯血、休克等。

(五)亞急性細菌性心內(nèi)膜炎的護理

預(yù)防風濕復發(fā)，嚴守無菌操作規(guī)程；觀察發(fā)熱、心悸、皮膚黏膜淤點、栓塞情況，作血培養(yǎng)以查明病原菌；出現(xiàn)亞急性細菌性心內(nèi)膜炎時應(yīng)休息、補液、補鐵，逐日觀察癥狀變化：體溫、貧血、新出血點、栓塞表現(xiàn)。

六、健康教育

注意休息及活動的安排，合理飲食，堅持治療，防風濕復發(fā)，加強自我保健：防寒保暖、加強鍛煉、監(jiān)測體溫，反復扁桃體炎者，手術(shù)切除。

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