第五節 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病，又稱缺血性心臟病)，是指冠狀動脈粥樣硬化后造成管腔狹窄或阻塞．導致心肌缺血、缺氧引起的心臟病。

(一)病因

動脈粥樣硬化的病因尚未完全明了，可能與下列因素有關：

1．年齡 >40歲。

2．性別 男性高于女性，女性在絕經期后發病率與男性接近。

3．血脂異常 總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。

4．血壓增高。

5．吸煙 損傷血管內膜、促進動脈粥樣硬化形成，使冠脈收縮而導致冠心病。

6．糖尿病。

7．肥胖，腦力活動緊張，加之缺乏體力活動和遺傳等因素。

(二)冠心病臨床分型

分為隱匿型冠心病、心絞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、心力衰竭和心律失常型冠心病及猝死型冠心病五種臨床類型，上述類型可合并出現。

一、心絞痛

心絞痛是指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，發生的冠狀動脈供血不足導致的心肌短暫、急劇缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。

(一)病因和發病機制

冠狀動脈粥樣硬化所致的冠脈管腔狹窄和痙攣是心絞痛發生的最主要原因。冠狀動脈擴張能力減弱，勞累、情緒激動、飽食、受寒、急性循環衰竭是其發生的誘因，當心臟負荷突然增加時，冠狀動脈不能相應擴張媽祖心肌需血量。

(二)臨床表現

發作性胸痛或胸部不適是典型心絞痛的特點：

1．疼痛部位

以胸骨體中段或上段之后常見，其次為心前區，可波及約手掌大小范圍，可放射至左肩、左臂內側，甚至可達左手無名指和小指，向上可放射至頸、咽部和下頦部。老年人疼痛部位可不典型。

2．持續時間 多在1~5min內，很少超過15min。

3．疼痛性質 壓迫性、發悶、緊縮性或燒灼感，患者可因疼痛而停止原來的活動。

4．誘發因素 多于體力勞動時或情緒激動、飽餐、受冷、吸煙心動過速等情況而誘發。

5．緩解因素 休息或含服硝酸甘油后1～5min內緩解。

(三)體征

發作時大多無特殊體征，或有面色蒼白、冷汗、心率增快，暫時性血壓升高等。心電圖檢查可見心肌缺血性改變ST段壓低>o.1mv，T波低平或倒置，緩解期可無任何表現。

選擇性冠狀動脈造影可發現冠脈系統病變的范圍和程度，當管腔直徑縮小70％—75％以上時，將嚴重影響心肌供血。

(四)治療

1．心絞痛發作期治療

即刻休息，硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1~2min起效，作用持續30min左右；硝酸異山梨醇酯(消心痛)5~10mg舌下含化，2~5min起效，作用持續2~3h。硝酸酯類藥物是最有效、作用最快終止心絞痛發作的藥物，可擴張冠脈，增加冠脈血流量，同時擴張外周血管，減輕心臟負擔而緩解心絞痛。

2．緩解期治療

去除誘因，使用硝酸酯制劑(如消心痛、單硝酸異山梨醇酯等)，β-受體阻滯劑(如普萘洛爾、阿替洛爾、倍他樂克等)，可減慢心率、降低心肌收縮力、減少耗氧量而預防心絞痛的發作。

鈣離子拮抗劑(如硝苯地平、地爾硫卓等)抑制鈣離子進入心肌細胞，從而抑制心肌收縮、及阻止鈣離子進入冠脈及周圍血管壁的平滑肌細胞內而擴張冠脈和周圍血管，預防發作。

抑制血小板聚集的藥物(如阿司匹林、潘生丁等)。

3．其他治療 經皮腔內冠狀動脈成形術、主動脈—冠狀動脈旁路移植手術。

(五)護理問題

1．疼痛 與心肌缺血有關

2．活動無耐力 與心絞痛的發作影響活動有關

3．知識缺乏 缺乏有關冠心病的知識

(六)護理措施

1．一般護理 心絞痛發作時應立即停止活動，同時舌下含服硝酸甘油。

2．病情觀察

了解患者發生心絞痛的誘因，發作時疼痛的部位、性質、持續時間、緩解方式、伴隨癥狀等，如可能應在發作時描記心電圖，以明確心肌供血情況。如疼痛發作頻繁、程度加劇、時間延長、休息或藥物不能緩解或休息時發作等情況，應警惕急性心肌梗死的先兆表現，及時通知醫師。

3，觀察藥物不良反應

心絞痛發作時，囑咐患者舌下含服硝酸甘油，或嚼碎后繼續含服，應在舌下保留一些唾液，以利藥物為唾液迅速溶解而吸收。服用硝酸酯類藥物后常有頭脹、面紅、頭暈、心悸等血管擴張的表現，一般繼續用藥數天后可自行好轉。含藥后應平臥，以防低血壓的發生。

(七)健康教育

1．防治冠心病的危險因素

患者宜攝入低熱量、低動物脂肪、低膽固醇、少糖、少鹽、適量蛋白質食物，飲食中應有適量的纖維素和豐富的維生素，宜少食多餐，不宜過飽，不飲濃茶，咖啡，避免辛辣刺激性食物。寒冷可使冠脈收縮，加重心肌缺血，故冬季外出應注意保暖。

2．合理安排活動和休息 緩解期可適當活動，但應避免劇烈運動(如快速登樓、追趕汽車)，保持情緒穩定，避免過勞。

3．戒煙 吸煙產生的一氧化碳影響氧合，加重心肌缺氧。

4．按醫囑服藥 定期復查，平時攜帶保健藥盒(內有保存在深色瓶中的硝酸甘油等藥物)以備急用，并注意定期更換。

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