第五章 泌尿系統疾病病人的護理

第一節 常見癥狀護理

泌尿系統由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及有關的神經、血管組成。輸尿管以下稱下尿路，輸尿管及以上稱上尿路。

一、簡要 復習腎臟解剖生理

(一)腎臟的解剖結構

腎臟分皮質和髓質兩部分，皮質由腎小體及腎小管曲部構成，髓質由髓袢和集合管構成。腎臟結構和功能的基本單位是腎單位，每個腎臟有100萬個以上的腎單位。腎單位由腎小體和腎小管組成，腎小體是腎小球和腎小囊組成的球狀結構。

(二)腎臟的生理功能

1．腎小球濾過

腎小體具有濾過作用，腎小管具有重吸收作用和排泄功能。腎臟還具有內分泌功能，可產生多種激素和生物活性物質。

影響腎臟濾過作用的因素有：

(1)腎小球濾過膜的通透性及濾過面積：濾過膜通透性增加，產生蛋白尿、血尿；濾過膜濾過面積減少產生少尿甚至無尿；濾過膜上帶負電荷減少或消失，使白蛋白濾過增加，形成蛋白尿。

(2)腎小球毛細血管壓的變化：當血壓下降至80mmHg以下時，腎小球毛細血管壓下降，濾過減少，產生少尿；血壓下降至40~50mmHg以下時，腎小球濾過率降到零，產生無尿。

(3)其他：血漿膠體滲透壓降低時，有效濾過壓升高，尿量往往增多；當腎小囊內壓升高，如尿路梗阻，有效濾過壓降低出現少尿，甚至無尿；腎血流量減少則尿量減少。

2．腎小管與集合管的重吸收和排泄

(1)近曲小管：可重吸收絕大部分的水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質、鉀、鈉、氯、鈣、鎂離子及磷酸鹽等。可分泌少量肌酐、酚紅等。

(2)遠曲小管：重吸收少量的氫、鈣、鎂離子及少量水分，分泌氫、鉀及氯離子，調節酸堿平衡。

(3)集合管：在抗利尿激素的作用下重吸收水及尿素，最后確定尿量、尿的成分和酸堿度。

3．腎臟的內分泌功能

腎臟分泌的激素和生物活性物質有：腎素；激素釋放酶；前列腺素；促紅細胞生成因子；1-25二羥骨化醇。這些激素和生物活性物質在血壓、水電解質平衡、紅細胞的生成、鈣與磷代謝等許多生理功能的調節過程中，起重要的作用。

二、泌尿系統疾病常見癥狀和護理

(一)常見癥狀

1．腎性水腫由腎臟疾病引起的水腫。是腎臟疾病最常見的癥狀，腎性水腫分為兩類：

(1)腎炎性水腫：腎小球濾過率下降，腎小管重吸收功能基本正常，引起“球—管：失衡”和腎小球濾過分數(腎小球濾過率／腎血漿流量)下降，導致水鈉潴留。多見急、慢性腎炎。

(2)腎病性水腫：長期、大量蛋白尿造成低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，液體從血管內滲人組織間隙，產生水腫。常見于腎病綜合征。

腎性水腫一般先發生在組織疏松部位，如眼瞼及面部，嚴重者全身水腫，甚至有胸、腹腔積液；腎性水腫多伴有血壓升高、蛋白尿及血尿等。

2．腎性高血壓僅指腎臟病變引起的血壓增高。

發生機制分為：

(1)水鈉潴留：各種因素使水鈉潴留，導致血容量增加，引起容量依賴性高血壓，見于急慢性腎炎、尿毒癥早期等。限制水鈉攝入或增加水鈉排泄可改善高血壓。

(2)腎素分泌增多：腎實質缺血，腎素—血管緊張素—醛固酮系統被激活或體內擴張血管物質活性降低等引起腎素依賴性高血壓。應用血管緊張素轉換酶抑制劑和鈣通道阻滯劑可使血壓下降。腎性高血壓絕大多數是容量依賴性，但兩型高血壓常混合存在有時很難截然分開。

腎性高血壓具有高血壓病一般癥狀：頭痛、頭暈、耳鳴、失眠等，腎性高血壓也可累及臟器，如心臟擴大、心力衰竭或發生高血壓腦病等。

高血壓發生或加重多是導致腎功能損害重要因素，故應給予積極治療。

3．尿量異常

正常成人24h尿量為1000～2000ml，24h尿量少于400ml為少尿，若少于100ml為無尿，少尿無尿多見于急、慢性腎衰及血容量不足而導致的腎小球濾之率下降。每日尿量>2500ml稱為多尿，主要是由于腎小管濃縮功能受損，見于慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病及急性腎衰多尿期。

夜尿量超過白天尿量或夜尿持續>750ml稱夜尿增多，常是腎，濃縮功能減退的早期表現。

4．蛋白尿每日尿蛋白量持續超過150mg稱為蛋白尿。蛋白尿定性均為陽性，而24h蛋白定量更可靠。蛋白尿時，排出的尿液表面有細小泡沫，且不易消失。常見于各種腎小球疾病。

5．血尿

新鮮尿離心沉渣后每高倍鏡視野紅細胞>3個，或尿沉渣Addis計數12h排泄的紅細胞數>50萬，均可診斷為鏡下血尿。

尿液外觀為洗肉水樣、血樣或有血凝塊時，稱為肉眼血尿，1L尿含lml血液即呈現肉眼血尿。血尿發生原因多為腎小球腎炎，腎盂腎炎、結石、腫瘤等。

6．尿路刺激征 尿頻、尿急、尿痛、伴排尿不盡感及下腹墜痛稱為尿路刺激征。多見于尿路感染。

7．腎區疼痛及腎絞痛急、慢性腎臟疾病，常表現單側或雙側腎區持續或間歇性隱痛或鈍痛，多由于腎包膜牽拉所致。輸尿管結石可表現病側發作性絞痛，并向下腹、大腿內側、會陰放射痛，多伴血尿，疼痛劇烈可有惡心嘔吐，大汗淋漓，面色蒼白，甚至引起休克。

(二)護理

腎性水腫

1．護理診斷

(1)體液過多：與水鈉潴留、低蛋白血癥有關。

(2)有皮膚完整性受損的危險：與腎性水腫有關。

2．護理措施

(1)休息：平臥。輕度水腫患者臥床休息與活動可交替進行，限制活動量，嚴重水腫者應以臥床休息為主。

(2)飲食護理：限制水、鈉和蛋白質攝入。

1)水鹽攝入：輕度水腫尿量>1000ml／d，不用過分限水，鈉鹽限制在3g／d以內，包括含鈉食物及飲料。嚴重水腫伴少尿每日攝水量應限制在1000ml以內，給予無鹽飲食(每天主副食中含鈉量<700mg)。

2）蛋白質攝人：嚴重水腫伴低蛋白血癥患者，可給予蛋白質每日每千克體重1g，其中60％以上為優質蛋白，輕中度水腫每日每千克體重0．5~0．6g蛋白質，給予蛋白質的同時必須要有充足熱量攝入，每日126-~147kJ／kg(30~35kcal／kg)。

(3)病情觀察：

1)詢問患者有何不適、進食情況。

2)觀察水腫部位及程度變化，有胸水者注意呼吸頻率，體位要舒適，有腹水要測腹圍。

3)準確記錄出入量，進行透析治療者記錄超濾液量。

4)隔日測量體重，體重變化能有效反映水腫消長情況。

(4)用藥的護理：按醫囑給予利尿劑，常用氫氯噻嗪25mg，每日3次，氨苯蝶啶50mg，每日3次，必要時用呋塞米(速尿)20mg，1~3次／d，尿量增多時注意低鉀血癥。另外，提高血漿膠體滲透壓可以利尿，可采取靜注血漿或血漿白蛋白。

(5)保持皮膚、黏膜清潔：溫水擦浴或淋浴，勤換內衣褲；飯前飯后用漱口液漱口，每日沖洗會陰1次。

(6)防止水腫皮膚破損：應穿寬大柔軟棉織品衣褲，保持床鋪平整干燥，臥位或坐位患者要協助經常變換體位，避免骨隆起部位受壓，引起皮膚破損。肌肉及靜脈注射時，要嚴格無菌操作，應將皮下水腫液推向一側再進針，穿刺后用無菌干棉球按壓至不滲液。

(7)皮膚護理常識指導：水腫部位由于皮膚營養不良，血液供給差，皮膚變薄，易受損傷，且損傷后皮膚修復力差，傷口不易愈合；故保護水腫部位的皮膚極重要。向患者及家屬說明。

(8)病因指導：向患者及家屬講解造成水腫的原因，使之與醫護配合。慢性腎臟疾病常因感染、過度勞累、情緒變化、進食水鹽過多而使病情加重，出現水腫或水腫加重。故避免上述誘因極重要。

尿路刺激征

1．護理診斷 排尿異常：尿頻、尿急、尿痛。與尿路感染有關。

2．護理措施問題

(1)休息與飲食：急性期或發作期要臥床休息，進食清淡富有營養的食物，補充多種維生素，多飲水每天飲水量>2000m1，勤排尿，對增加尿量，減少尿路炎癥有利。

(2)尿痛不適的護理：多飲水，可飲白開水或糖水，使尿量增多以沖刷尿路，減少炎癥對膀胱刺激，是減輕尿路刺激征的重要措施。另外，分散患者注意力，聽音樂、做松弛術或與患者談話，可使排尿狀數減少。

(3)高熱護理：體溫>39℃時，應進行物理降溫，必要時可按醫囑給予藥物降溫。

(4)藥物護理：按醫囑給予抗生素，目前多用復方磺胺甲基異惡唑、諾氟沙星、氨芐青霉素或頭孢氨芐，注意了解觀察藥物副作用。

(5)健康指導：向患者解釋尿路刺激征多見于尿路感染，其誘因多為過度勞累、會陰部不清潔及性生活等；平日患者每天清潔會陰部，不要過勞，合理安排工作生活，性生活后沖洗會陰部并排尿，多飲水、不憋尿，常可預防尿路感染復發。

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