四 治療

(一)對(duì)癥支持治療

病情較重的患者須臥床休息，最好是將患者安置在隔離病室或無(wú)菌層流室進(jìn)行治療。

1．防治感染

嚴(yán)重感染是白血病患者主要死亡原因。感染應(yīng)作咽拭子及血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素治療物，待陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后再更換細(xì)菌敏感的抗生素。有條件可多次輸注濃縮粒細(xì)胞。

2．控制出血 出血嚴(yán)重，血小板計(jì)數(shù)<20×109／L應(yīng)輸濃縮血小板懸液或新鮮血。輕度出血可使用各種止血藥。

3．糾正貧血 嚴(yán)重貧血可輸濃縮紅細(xì)胞或全血。

4．預(yù)防尿酸腎病

由于大量白血病細(xì)胞被破壞，可產(chǎn)生尿酸腎結(jié)石，引起腎小管阻塞，嚴(yán)重者可致腎功能衰竭，患者表現(xiàn)少尿無(wú)尿。故要求患者多飲水，給予別嘌呤醇以抑制尿酸合成。

（二）化學(xué)治療

急性白血病化療過(guò)程分為誘導(dǎo)緩解及鞏固強(qiáng)化治療兩個(gè)階段。

1．誘導(dǎo)緩解

是指從化療開(kāi)始到完全緩解。完全緩解是指白血病的癥狀、體征消失，血象和骨髓象基本正常。急性白血病治療前體內(nèi)白血病細(xì)胞約為1010~1013，達(dá)到完全緩解時(shí)減少到約為108~109以下。目前多采用聯(lián)合化療。給藥時(shí)劑量要充足，第一次緩解愈徹底，則緩解期愈長(zhǎng)，生存期亦愈長(zhǎng)，

目前急淋白血病首選VP方案，即長(zhǎng)春新堿，l~2mg／w，靜脈注射，強(qiáng)的松40~60mg／d，分次口服，可連續(xù)用藥4~5周，若療效不佳時(shí)，可改用VDP或VAP等方案。急非淋白血病一般常用DA方案，即柔紅霉素40mg／d，靜注第1—3天，阿糖胞苷100~150mg／d，靜注，第l、5、7天，間隔1—2周，開(kāi)始第二療程。或使用HOAP方案及其他方案。總之，急非淋白血病總的緩解率不如急淋白血病。

2．鞏固強(qiáng)化治療

鞏固強(qiáng)化的目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解期。爭(zhēng)取治愈。鞏固治療方法可用原誘導(dǎo)緩解方案或輪換使用多種藥物，急淋白血病共計(jì)治療3~4年。急非淋白血病共計(jì)治療1~2年。

(三)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治

常用藥物是甲氨蝶呤；在緩解前或后鞘內(nèi)注射，可同時(shí)加地塞米松。也可用阿糖胞苷鞘內(nèi)注射。需同時(shí)做頭顱和脊髓放射治療。若中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病已經(jīng)發(fā)生；可用上述方法治療。

(四)骨髓或外周干細(xì)胞移植

原理是先用全身放療和強(qiáng)烈的免疫抑制劑盡量將患者體內(nèi)白血病細(xì)胞最大可能全部殺滅，同時(shí)充分抑制患者免疫功能，然后植人正常人的骨髓，以使患者恢復(fù)正常造血功能。

進(jìn)行移植的時(shí)間，目前主張急性白血病第一次完全緩解時(shí)進(jìn)行，患者年齡控制在50歲以下。

五、護(hù)理問(wèn)題

1．組織完整性受損 與血小板過(guò)低致皮膚黏膜出血有關(guān)。

2．潛在并發(fā)癥 腦出血；與血小板過(guò)低有關(guān)。

3．活動(dòng)無(wú)耐力

4．有感染的危險(xiǎn) 與正常粒細(xì)胞減少，免疫力低下有關(guān)。

5．體溫過(guò)高 與白血病引起感染有關(guān)。

6．疼痛、全身骨骼痛 與白血病細(xì)胞浸潤(rùn)骨酪有關(guān)。

7．預(yù)感性悲哀 與白血病久治不愈有關(guān)。

8．恐懼 與急性白血病疾病性質(zhì)有關(guān)。

9．知識(shí)缺乏 缺乏對(duì)急性白血病預(yù)防出血、感染的知識(shí)。

六、護(hù)理措施

（一）病情觀察

詢問(wèn)患者有無(wú)惡心、嘔吐及進(jìn)食情況，疲乏無(wú)力感有無(wú)改善。觀察體溫、脈率、口腔、鼻腔、皮膚有無(wú)出血，血象、骨髓象變化，記出入量。

(二)保證休息、活動(dòng)和睡眠。

根據(jù)患者體力，活動(dòng)與休息可以交替進(jìn)行，以休息為主，靜點(diǎn)后可下床活動(dòng)10~15分鐘，臥床休息30分鐘再下床活動(dòng)，患者若無(wú)不適，可以每天室內(nèi)活動(dòng)3~4次，以后逐漸增加活動(dòng)時(shí)間或活動(dòng)次數(shù)。每天睡眠7~9小時(shí)。

(三)飲食護(hù)理

需要高蛋白、高維生素、高熱量飲食。化療期間需保證足夠營(yíng)養(yǎng)，以幫助化療順利進(jìn)行。讓家屬帶給患者平日喜愛(ài)的飯菜和水果，對(duì)惡心、嘔吐者，應(yīng)在停止嘔吐后指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有意識(shí)吞咽，以減輕惡心癥狀，可少量多次進(jìn)食，并可遵醫(yī)囑給予止吐藥。同時(shí)保證每天飲水量。

(四)化療不良反應(yīng)的護(hù)理

1．局部反應(yīng)

某些化療藥物，如柔紅霉素、氮芥、阿霉素等多次靜注可引起靜脈炎，藥物靜注速度要慢，在靜注前、后要用生理鹽水沖洗靜脈，以減輕其刺激。若發(fā)生靜脈炎，需及時(shí)使用普魯卡因局部封閉，或冷敷、休息數(shù)天直至靜脈炎痊愈，否則可造成靜脈閉塞。靜注時(shí)，注意血管要輪換使用。藥液外溢皮下可引起局部組織的炎癥甚致壞死，處理同靜脈炎。

2．骨髓抑制 抗白血病藥物在殺傷白血病細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)損害正常細(xì)胞，在化療中必須定期查血象、骨髓象，以便觀察療效及骨髓受抑制情況。

3．胃腸道反應(yīng) 某些化療藥物可以引起惡心、嘔吐、納差等反應(yīng)。化療期間患者飲 食要清淡、易消化和富有營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可用止吐鎮(zhèn)靜劑。

4．其他 長(zhǎng)春新堿能引起末梢神經(jīng)炎、手足麻木感，停藥后可逐漸消失。

柔紅霉素、三尖杉酯堿類藥物可引起，心肌及心臟傳導(dǎo)損害，用藥時(shí)要緩慢靜滴，注意聽(tīng)心率、心律，復(fù)查心電圖。

甲氨蝶呤可引起口腔黏膜潰瘍，可用0.5％普魯卡因含漱，減輕疼痛，便于進(jìn)食和休息，甲酰四氫葉酸鈣可對(duì)抗其毒性作用，可遵醫(yī)囑使用。

環(huán)磷酰胺可引起脫發(fā)及出血性膀胱炎所致血尿，囑患者多飲水，有血尿必須停藥

(五)預(yù)防感染

(六)輸血或輸血漿

患者全血減少或貧血明顯，遵醫(yī)囑輸血或血漿以恢復(fù)抵抗力及體力。

七、健康教育

l．長(zhǎng)期接觸放射核素或苯類等化學(xué)物質(zhì)的工作者，必須嚴(yán)格遵守勞動(dòng)保護(hù)制度，不可忽略防護(hù)措施，應(yīng)定期查血象。

2．堅(jiān)持鞏固治療、建立養(yǎng)病生活方式

向患者及家屬解釋白血病是難治病于但目前治療方法多，效果較好，堅(jiān)持每月鞏固強(qiáng)化治療是爭(zhēng)取長(zhǎng)期緩解或治愈的重要手段，使其樹(shù)立信心。
出院后要安排適宜養(yǎng)病的生活方式，保證休息和營(yíng)養(yǎng)，注意個(gè)人衛(wèi)生，保持樂(lè)觀情緒，少去人群擁擠的地方。定期門(mén)診復(fù)查血象，有出血、發(fā)熱及骨骼疼痛要及時(shí)就診。向家屬說(shuō)明給予患者精神、物質(zhì)支持是極重要的。

3．急性白血病未經(jīng)治療者平均生存期僅3個(gè)月左右，近年白血病治療進(jìn)展很快，療效明顯提高，患者生存期大大延長(zhǎng)，化療使成人急非淋白血病5年無(wú)病存活率達(dá)30％~40％急淋白血病可達(dá)50％。

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