第十六節　醫療和護理文件的書寫

　　一、概述
　　（一）醫療和護理文件的重要性
　　1.提供病人的信息資料 醫療和護理文件記錄了病人的病情變化、診斷治療及護理的全過程，是最原始的文件記錄，方便醫務人員及時、動態地了解病人的全面信息，是診斷、治療、護理的重要參考依據，也保證了診療、護理工作的連續性和完整性，同時，加強了醫護間的合作及協調。
　　2.提供教學及科研的重要資料 完整的醫療和護理文件是醫學和護理教學的重要教材，是開展科研工作的重要資料，可供學生進行個案分析、討論及進行回顧性研究。同時，完整的原始記錄，也為疾病調查、流行病學研究、傳染病的管理提供了醫學統計學資料，是衛生行政機構制定和實施政策的重要依據。
　　3.提供評價依據 完整的醫療和護理文件可反映醫院的醫療護理質量，是醫院工作和科學管理水平的重要標志之一，也是醫務人員服務質量和技術水平的體現。
　　4.提供法律的證明文件 完整的醫療和護理文件具有重要的法律作用。在發生醫療糾紛、進行傷殘處理等情況時，在調查處理的過程中，都要將病案記錄作為依據加以判斷，以明確醫院及醫護人員有無法律責任。
　　（二）醫療和護理文件的書寫要求
　　1.及時 醫療和護理記錄必須及時，不可提早或拖延，更不能漏記，使記錄資料保持最新。
　　2.準確、真實 醫療和護理記錄的內容必須準確、真實，不可主觀臆斷，描述應詳細、客觀。
　　3.完整 醫療和護理文件的眉欄、頁碼、各項記錄必須逐項填寫完整，避免遺漏，記錄者應簽上全名，以明確職責。醫療和護理文件不得隨意拆散、損壞或外借，以免丟失。
　　4.簡明扼要 醫療和護理記錄的內容應盡量簡明扼要，語句通順，重點突出，使用醫學術語應確切，并使用公認的縮寫，避免過多修飾，避免籠統及含糊不清。
　　5.清晰 書寫醫療和護理記錄應使用紅、藍墨水鋼筆或簽字筆，字體清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪貼，或濫用簡化字，以保持文件的整潔。如有錯誤，應在相應文字上畫雙橫線，就近書寫正確文字并簽全名。
　　（三）醫療和護理文件的保管要求
　　1.保管要求
　　（1）醫療護理文件應按規定放置，記錄或使用后必須放回原處。
　　（2）注意保持醫療護理文件的清潔、整齊、完整，防止破損、污染、拆散、丟失，收到化驗單等檢驗報告單應及時進行粘貼。
　　（3）按規定，病人及家屬有權復印體溫單、醫囑單、護理記錄單。
　　（4）醫療護理文件應妥善保存。住院期間由病房負責保管，出院或死亡后，將其整理好交病案室，并按衛生行政所規定的保存期限保管。
　　2.病歷的排列順序
　　病案按規定順序排列，使其規格化、標準化，便于管理和查閱。
　　（1）住院病人的病案排列見本章第三節。
　　（2）出院病人的病案排列見本章第三節。