二、護理文件的書寫
（一）體溫單
1.體溫單記錄的內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，出入院、手術、分娩、轉科、死亡的時間，大便、出入液量、體重、特殊治療、藥物過敏等。
2.體溫單上各項目的記錄方法
（1）眉欄用藍墨水或碳素墨水筆填寫。
1）一般情況：姓名、科別、病室、床號、入院日期（年、月、日）、住院號。
2）日期欄：每頁體溫單的第一日應寫明年、月、日，其余6天只寫日，如中間換年或月份，應填寫年、月、日或月、日。
3）住院日數：自入院后第一日開始寫至出院。
4）手術日數：自手術或分娩后次日為第一日，連續寫7天，如7天內：進行第二次手術，則第一次手術作分母，第二次手術作分子，依次填寫至第7天。
（2）在40～
（3）體溫曲線的繪制：繪制體溫曲線用藍筆。
1）體溫符號：口腔溫度以藍“●”表示，腋下溫度以藍“×”表示，直腸溫度以藍“○”表示。
2）在35～
3）物理降溫或藥物降溫后30分鐘所測的體溫，繪制在降溫前體溫的相應縱格內，以紅“○”表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連。下一次體溫應與降溫前體溫相連。
4）當體溫＜
5）遇拒測、外出時，前后兩次體溫曲線應斷開不連。
6）如體溫與前次數值差異較大或與病情不符，應重新測量，無誤后在原體溫符號上方寫藍“v”，以示核實過。
（4）脈搏曲線的繪制：繪制脈搏曲線用紅筆。
1）符號：脈搏以紅“●”表示，心率以紅“○”表示，相鄰符號用紅線相連。要求符號大小一致，連線平直。
2）當體溫與脈搏重疊時，先繪制體溫符號，再用紅筆在體溫外面畫紅圈表示脈搏。
3）若有脈搏短絀，需同時繪制心率和脈率，并于心率與脈率曲線之間以紅筆畫直線涂滿。
（5）呼吸記錄：呼吸次數用藍筆以阿拉伯數字記錄，相鄰兩次呼吸次數應上下錯開；也可繪制呼吸曲線（呼吸用藍“●”表示）。
（6）底欄填寫用藍筆以阿拉伯數字記錄，免寫計量單位（體溫單前已注明）。
1）大便次數：每24小時填寫前一日的大便次數。①如未解大便記“
2）出入液量：單位為“ml”，在相應欄內記錄前一日24小時的統計數字。
3）尿量：單位為“ml”，記錄前一日24小時的總尿量。
4）血壓：單位為“mmHg”，以分式表示。次數按護理常規或醫囑進行，新入院病人應測量血壓并記錄，住院期間每周至少記錄一次。
5）體重：單位為“kg”，新入院病人應測量體重并記錄，住院期間每周至少記錄一次。如因病情不能測量體重，可記為“臥床”。
6）空格：作為機動用，根據病情需要可記錄痰量、抽出液、特殊用藥、腹圍、藥物過敏等。
7）頁碼：用藍墨水或碳素墨水筆逐頁填寫。
（二）醫囑單
醫囑是醫生根據病人病情需要所擬定的書面囑咐，由醫生開寫，醫護人員共同執行。目前有的醫院直接將醫囑寫在醫囑單上，有的醫院直接將醫囑輸入計算機，各有不同。但醫囑單是護士執行醫囑的依據。
1.醫囑的內容 包括開寫醫囑的日期、時間，病人的床號和姓名，醫生和護士簽名；護理常規、護理級別、隔離種類、飲食、臥位、藥物治療、其他治療、各種檢查、化驗等。如藥物治療應寫明藥名、濃度、劑量、用法、時間，手術治療應寫明手術名稱、時間、麻醉種類、術前準備等。
2.醫囑的種類
（1）長期醫囑：醫囑自開寫之日起，有效時間在24小時以上，當醫生注明停止時間后失效。
（2）臨時醫囑：醫囑有效時間在24小時以內，一般只執行1次，并應在短時間內執行，有的臨時醫囑須立即執行，有的限定執行時間。
（3）備用醫囑：包括長期備用醫囑（prn）和臨時備用醫囑（sos）。
1）長期備用醫囑：指有效時間在24小時以上，需要時使用，醫生注明停止時間醫囑方為失效，并需注明間隔時間。
2）臨時備用醫囑：僅在12小時內有效，必要時使用，只執行1次，過期尚未執行即失效。
3.醫囑的處理
（1）醫囑的處理原則：先急后緩，先臨時后長期，先執行后抄寫。即先執行臨時醫囑，再執行長期醫囑，最后轉抄到醫囑單上，執行者簽全名。
（2）醫囑的處理方法
1）臨時醫囑：醫生直接寫在臨時醫囑單上。護士先將其轉抄到各種臨時治療單或治療卡上，需立即執行的臨時醫囑應安排護士馬上執行，注明執行時間并簽全名。
2）長期醫囑：醫生直接寫在長期醫囑單上。護士先將其分別抄至各種長期治療單或治療卡上，核對后簽全名。
3）長期備用醫囑：醫生直接寫在長期醫囑單上。需要時，護士每次執行后在臨時醫囑單上記錄，注明執行時間并簽全名。
4）臨時備用醫囑：醫生直接寫在臨時醫囑單上，12小時內有效。執行后注明執行時間并簽全名。過期未執行自動失效，由護士在該醫囑后用紅筆注明“未用”兩字。
5）停止醫囑：醫生直接在長期醫囑單相應醫囑的停止欄內注明日期、時間、簽名。護士在各有關治療單或治療卡上注銷該醫囑，寫明停止日期、時間并簽名。
6）重整醫囑：長期醫囑調整項目較多時，以及病人轉科、手術、分娩時，均需要重整醫囑。
4.注意事項
（1）護士在處理醫囑的過程中，應認真、細致、及時、準確，字跡整齊、清楚，不得進行涂改。
（2）所有醫囑必須有醫生簽名方為有效。一般情況下不執行口頭醫囑，在手術過程中或搶救時，醫生提出口頭醫囑，護士必須復誦一遍，雙方確認無誤，方可執行。搶救結束后，須由醫生及時補寫醫囑。
（3）護士應嚴格執行醫囑，但不能機械地處理和執行，如有疑問，應核對清楚，無誤方可執行。
（4）嚴格執行查對制度。醫囑須每班小查對，每日查對，每周應進行總查對，查對者在登記本上注明查對時間，并簽全名。
（5）對需下一班執行的臨時醫囑，應進行交接班，并在交班記錄上注明。
（三）特別護理記錄單
特別護理記錄常用于危重、搶救、大手術后、特殊治療后需嚴密觀察病情變化的病人，利于及時了解病情的動態變化和治療、護理的效果。
1.記錄內容包括：生命體征、神志、瞳孔、出入液量、用藥情況、病情動態變化、各種治療和護理措施及其效果等。
2.記錄方法
（1）用藍墨水筆填寫眉欄各項，包括病人的姓名、科別、病室、床號、住院號、頁數等。
（2）上午7時至下午7時用藍墨水筆記錄，下午7時至次晨7時用紅色水筆記錄。
（3）出入液量應每12小時和24小時作一總結，并記錄于體溫單上。
（4）應詳細記錄病人的病情變化、癥狀表現、治療、護理措施及其效果。簽全名。
（四）病室報告
病室報告是值班護士對病區內病人的動態變化所作的書面交班記錄。
1.書寫要求
（1）病室報告應于各班交班前書寫完成。
（2）各班均用藍墨水筆書寫，要求字跡清楚，不得涂改，寫完簽全名。
（3）“特殊交班”應書寫各班需要交代的相關事項，文字應簡明扼要。
（4）病人動態內容的書寫要求各班之間應空一行。
2.書寫順序
（1）填寫眉欄各項：用藍墨水筆填寫，包括病室、日期、原有病人數、出院、轉出、死亡、新入院、轉入、現有病人數、手術、分娩、病危、病重、外出、特護人數、一級護理人數等。
（2）書寫交班報告的順序：按出院、轉出、死亡、新入院、轉入、手術、分娩、病危、病重等順序逐項書寫，每項依床號順序排列。
3.交班內容
（1）病人出院、轉出、死亡、新入院、轉入、手術、分娩等，應寫明床號、姓名、診斷和時間。
（2）病危、病重等病人，應交代人數、床號、姓名。
（3）特殊交班情況應簡明扼要。
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