冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(二)
* 原發性心絞痛：冠狀動脈痙攣或血栓形成致供血不足。
* 繼發性心絞痛：冠脈受損的情況下，心肌氧耗量增加，（激動、飽餐、受涼）
* 混合性心絞痛：同時有器質性病變及動脈痙攣。
 與心絞痛鑒別：胃；胰腺；膽囊；食道返流性食管炎；胸廓口綜合征（頸椎病等）。
* CHD治療：調整生活方式；調整飲食結構；藥物；冠脈介入技術；冠脈搭橋；心臟移植；分子搭橋。
CHD是CA的主要病因，心肌缺血程度與CA二者不平行，心肌缺血糾正了，CA可能照樣存在，CA控制了，心肌缺血不一定減輕。
* CHD：CA型、HF型
CA與心肌缺血的關系，急性心肌缺血在心梗再灌注之后可消失；慢性心肌缺血的CA即使在再灌注后也不一定痊愈；CA與缺血同時伴行，預后較好。
* 冠心病1-5年，預后介入比藥物好；5-10年，介入與藥物差不多，10年以上藥物好。
心梗誘發因素：飽餐、感染、情緒激動、大便是否干結、再灌注性心律失常（猝死）；
治療以改善收縮功能為主：增強心肌作功，減輕前后負荷，祛除病、誘因，心肌能量代謝。
* 溶栓：注意有無禁忌癥、遠端血管、局灶性心梗、未行溶栓。
PTCA術后心肌酶譜》正常3倍才能診斷心梗。
PTCA不是冠心病的常規治療方法。
* PTCA術后一定要用血脂調整劑。
* 克塞在PTCA術后不超過1月，一般用半月。
* PTCA術后再狹窄發生率取決于（硝酸脂類常規用）
殘余狹窄（30%以下，再狹窄發生率低）
血管狹窄時內皮細胞開始凋亡，血管閉塞時內皮細胞凋亡多。PTCA時內皮撕裂致血栓形成。抗凝低分子肝素大于1月；
* 塞寧可引起皮膚瘙癢，發生率較高。
抗凝藥不能驟停，除非出現出血等副作用，因體內有抗凝、促凝兩種系統，驟停可出現反彈。
* 抗凝劑使用：
（１）陣發性房顫，無器質性心臟病者不用（包括阿斯匹林）．不用１.４％發生血栓，用后發生血栓１０％．
（２）持續性房顫一律加用除非有禁忌癥。
( 3 ) 瓣膜性心臟病，尤其是換瓣術后要用．要逐漸減量．
* 血栓形成的危險性：安起搏器有形成血栓的危險性1%，心肌疤痕組織無傳導性，自律性。
* 抵克力得最嚴重的并發癥為粒細胞減少癥。因多發在前一個月。所以開始一個月要求每周查血常規。為可逆性，停藥后好轉。
* CHD：由于冠脈器質性或功能性病變所導致該動脈所供血的心肌缺血所致的病變。
但CHD必須除外由于血液動力學引起的心肌缺血如（低血壓、肥厚型心肌病、心臟擴大）。冠造正常不能除外CHD。
* 動脈粥樣硬化的三個階段：1、超代償期（擴張）；2、代償期（血管管腔正常）；3、失代償期（狹窄至閉塞）。
若冠造正常，但考慮冠心病，須做激發試驗（乙酰膽堿激發試驗最好）
有主動脈病變，可能有冠脈病變（20-30%），冠脈病變比主動脈病變輕1-2級，頸動脈與冠脈病變發生率相似。
* CHD心率快一定要控制：
（１）心率快本身是心肌缺血的表現。
（２）心率快可產生心動過速性心肌病。
（３）心率快促進心臟重構，使心功能惡化。
* APC：A，阿司匹林B，非那西汀C，咖啡因（對血管強力有調節作用，收縮時可使之擴張，過度擴張時使血管張力增加）
* 心梗后發生心室結構、功能改變；心室重構：心梗后因心肌凋亡或死亡（心梗早期或晚期以心肌凋亡為主），心肌細胞減少，—體積，肌原纖維/（心肌缺血時膠原更易受損），通過代償，損害邊緣及健康心肌細胞肥大。
急性缺血期：30分內；心肌失活期：56h；心肌恢復期：72h；
機構重構，功能重構；電重構。
重構（適應性重構），本身是一種代償。病理性重構。
ACEI類應用太早（30分~56h內），可致死亡率增加；因當時處于適應性重構早期，過早逆轉重構—心功能減退快；前壁心梗時 可用ACEI；下壁、后壁心梗時不用ACEI。
AP ：SAP（勞力性）、UAP（初發性、惡化勞力性、自發性、心梗后心絞痛、休息型心絞痛）。有心梗后心絞痛說明梗塞面積擴展或發生了多發性灶性壞死。預后較差，發生心律失常、猝死的可能性大，治療要及時。
 冠心病：靜息性心絞痛，要加抗凝劑。
* 藥物治療前作冠狀動脈照影。藥物；硝酸酯類（心絞痛發作時用硝酸甘油1分速效硝酸甘油，5分后再含片，10分無效住院，在1~10分內不宜送醫院，在運 送過程中有可能AMI。長效：5單硝，硝酸甘油貼，油膏，噴霧劑。不能長期有兩個問題：逐漸減量，用要期間不飲酒，盡量不用—R受體阻滯劑。何時停：用4 周，停1周后再用。作用補充外源性NO。
* 臥位性心絞痛時大部分為氧耗量增加。
鑒別此時是否為氧耗量增加，用氧耗量粗測=SBP×HR。易發作時SBP升高或心率增快。
* 甲亢性、冠心病、DCM、風心病一般不長期用正性肌力藥，在急性期用短效藥（西地蘭）。心梗24小時內不主張用，必須用則為1/2-1/3的劑量，否則易出現心臟驟停。
不完全心梗：任何心梗中有部分活的心肌細胞，所以血管分布有交叉，存活的心肌細胞依治療的情況可改變，但也是引起CA的重要原因。