三、現場急救和早期處理
(一) 現場急救
1. 迅速脫離熱源 如火焰燒傷者應盡快滅火，切勿奔跑撲救，以免助燃和導致吸入性損傷。互救者可就近用非易燃物品(如棉被、毛毯)覆蓋，隔絕滅火，如附近有涼水，可沖淋或浸浴以降低局部溫度。
2. 維護呼吸道通暢 要隨時注意面頸部燒傷和疑有吸入性損傷病人的呼吸狀況，出現呼吸困難時要及時行環甲膜切開，給予氧氣。合并CO中毒者應移至通風處，必要時應吸入氧氣。
3. 積極處理危及生命的創傷 如合并有大出血、開放性氣胸、嚴重中毒者等，應迅速進行處理與搶救。
4. 保護受傷部位 為避免進一步污染和受傷，應用吸水性好的消毒敷料包裹燒傷創面。如無此條件，可用清潔被單或毛毯覆蓋后送。避免用有色藥物涂抹創面，增加隨后深度判定的困難。
5. 防治休克和感染 高度口渴、煩躁不安者常示休克嚴重，應建立靜脈輸液通道，加快輸液，只可少量口服鹽水；疼痛劇烈者可酌情使用西地泮、哌替啶(度冷丁)等。中、重度燒傷傷員口服或注射廣譜抗菌素。
(二) 早期處理
應迅速了解傷情，包括扼要的病史詢問、燒傷面積和深度的估計，必要的體檢等，并確定有無休克、吸入性損傷和其他合并傷或中毒。然后根據情況進行早期處理，如實施緊急氣管切開，行靜脈穿刺或切開，留置導尿管記錄每小時的尿量、比重、酸堿度，制定補液及其它治療計劃。對Ⅱ0以上的燒傷創面進行清創，選用包扎療法或暴露療法。防治休克和進行必要的清創是早期處理的主要工作。
四、燒傷休克的防治
燒傷面積大而深者，早期由于體液的大量丟失和其它血液動力學變化，可急劇發生休克。由于血液灌流不足所致的缺氧性損害，是以后并發感染、內臟功能不全等的重要誘因。因此應盡早開展休克的防治。
(一) 燒傷休克的早期診斷
燒傷休克其臨床表現與低血容量休克相似。主要表現為：①心率增快、脈搏細弱，聽診心音低弱；②血壓的變化早期往往表現為脈壓變小，隨后為血壓下降；③呼吸淺、快；④成人每小時尿量低于20ml；⑤口渴難忍，在小兒尤其明顯；⑥煩躁不安、惡心、嘔吐，常見的原因是腦組織缺血、缺氧；⑦周邊靜脈充盈不良、肢端涼，病人訴畏冷；⑧血液化驗常出現血液濃縮(血細胞比容升高)、低血鈉、低蛋白、酸中毒。
(二) 液體治療
病人入院后應迅速建立靜脈通道，插入16號或更大口徑的靜脈導管，開展液體治療。
1. 早期補液方案：目前國內常用輸液方案為：按照病人的燒傷面積和體重計算，傷后第一個24小時，每1%燒傷面積(Ⅰo、Ⅱo)每公斤體重應補膠體和電解質液共1.5ml(小兒2.0ml)。膠體(血漿)和電解質(平衡鹽液)的比例為0.5:1，廣泛深度燒傷者其比例可改為0.75:0.75。另加以5%葡萄糖溶液補充水分，2000ml(小兒另按年齡、體重計算)。第二個24小時，膠體和電解質為第一個24小時的一半，水分補充仍為2000ml。舉例：一燒傷面積60%、體重50kg病人，第一24小時補液總量為60×50×1.5+2000=6500ml，其中膠體為60×50×0.5=1500ml，電解質液為60×50×1=3000ml，水分為2000ml，輸入速度先快后慢。第二個24小時膠體減半為750ml，電解質減半為1500ml，水分仍為2000ml。緊急搶救時難以獲得血漿，可以使用低分子量的血漿代用品，利用其暫時擴張血容量和溶質性利尿，但用量不宜超過1000ml，并盡快以血漿取代。
平衡鹽液是最為理想的電解質溶液，其滲透壓、電解質、緩沖堿含量及pH值與血漿相似。在液體治療中應用平衡鹽液，可避免單純輸注氯化鈉液引起的高氯血癥，并有糾正代謝性酸中毒的作用。常用的膠體有血漿、全血、血漿蛋白和血漿代用品。血漿代用品中最為常用的為中分子右旋糖酐，近年來多用低分子右旋糖酐，前者擴容能力強，而后者在改善血液粘度和微循環方面作用較明顯。分子量為6萬~7萬的羥乙基淀粉具有良好的血漿增容、減少血漿粘度、改善微循環的作用。
2. 高滲氯化鈉液在復蘇中的應用：在燒傷復蘇中應用高滲氯化鈉液，可以減少水攝取量，通過將組織間隙與腫脹細胞中的水吸出，減輕水腫，增加淋巴液，擴充血容量，改善微循環及臟器灌流，增強心功能。輸入高滲氯化鈉液時，血漿鈉離子濃度不應超過160mEq/dl。
3. 治療中應根據下列臨床反應或指標，隨時調整輸液的速度和成分：① 成人應維持每小時尿量30~50m1。小兒尿量每公斤體重不低于1ml。此外有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復合腦外傷或老年病人，則要求偏低；② 病人安靜、神志清楚、合作，末稍循環良好（膚色紅潤、肢體溫暖、靜脈和毛細血管充盈良好等），脈搏、心跳有力；③ 呼吸平穩。如呼吸增快應究其原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，并及時糾正；④ 收縮壓維持在90mmHg以上、脈壓20mmHg以上、心率每分鐘120次以下，中心靜脈壓維持于8mmH2O~12mmH2O；⑤ 測定血紅蛋白和紅細胞比積，血pH、和CO2結合力等，了解血容量和酸堿平衡的變化。
(三) 其它治療措施
除液體治療外，應注意維持良好的呼吸功能。鎮靜、鎮痛藥物的應用可作為防治休克的輔助措施。
五、全身性感染的防治
全身性感染是燒傷病人的主要死亡原因，約占51.8~75%。防治全身性感染，應認識到燒傷休克引起的免疫抑制在感染發生、發展中的重要性，積極改善全身血液循環狀況；要從防治創面感染、內源性感染著手，切斷致病菌進入血液循環的途徑。
(一)臨床特點與診斷
對全身感染的診斷應結合觀察創面和全身狀況的改變作出判定，早期診斷、早期治療。
1. 燒傷創面 創周常有明顯蜂窩組織炎，創面潮濕或干枯、色暗、出血點增多或出現出血斑，滲出增加，出現惡臭味，創緣無上皮生長。創面狀況惡化是全身感染嚴重的表現。
2. 全身癥狀 病人常發熱或低溫、寒戰。血流動力學改變明顯，病人動脈血壓下降多屬晚期癥狀。感染常見心輸出量增高、全身血管阻力下降；低體溫常是G－桿菌感染的表現。心率增快，成人每分鐘可超過140次/分，呼吸急促、嚴重衰竭。精神癥狀出現早，有多語、欣快、凝視，隨后可出現幻覺、定向力障礙，甚至燥動，有的病人表現為嗜睡、淡漠，甚至半昏迷和昏迷。
3. 實驗室檢查 血常規檢查可見，血小板數急劇減少，白細胞數驟升或驟降，血培養細菌常為陽性，但有時也可能是陰性，血液中應激激素、應激蛋白的水平常升高，尿素氮、肌酐清除率、血糖、血氣可能發生變化。
(二) 防治
1.積極防治休克 盡快開展液體治療，采取保護心肌的措施，改善血液循環，糾正電解質紊亂，維護臟器功能，避免或減輕組織臟器的缺血缺氧。
2.加強抗感染 創面感染是燒傷全身性感染的重要來源，應及時采用正確的外科處理措施清除感染源。對深度燒傷創面應早期實施切痂、削痂植皮。應切除化膿性血栓性靜脈炎病變靜脈，局部傷口敞開引流，如切除有困難，可將整條靜脈切開引流。靜脈插管應選擇離創面較遠部位的股靜脈、鎖骨靜脈或頸內靜脈；針對腸源性感染，可應用新霉素、卡那霉素等腸道不易吸收抗生素，可選擇性清除某些耐藥細菌；應用雙歧桿菌等厭氧菌，有恢復腸道菌群平衡的作用。
3.抗生素的應用 應根據創面菌種和細菌藥物敏感試驗選擇針對性強的抗生素。對小面積淺度燒傷病人一般不全身應用抗生素，對大面積或深度燒傷，尤其是并發重度休克者，應選用有效的廣譜抗生素，一般可聯合應用抗生素（三代頭孢菌素＋氨基糖甙類）。一旦全身感染基本控制，要及時停用抗生素。較長時期應用廣譜抗生素者，可伴真菌感染，應酌情應用抗真菌藥物，如酮康唑、氟康唑等。
4.營養措施 應加強燒傷病人的營養補充。燒傷病人處于高代謝狀態，每日需要熱量可達2500cal~5000cal，蛋白質消耗在100g以上。經胃腸道營養兼有刺激腸粘膜增殖，維持腸道微生態環境穩定，減少腸源性感染發生的作用。
5.免疫療法 采用高價免疫球蛋白、抗綠膿桿菌免疫血漿，可提高燒傷病人的免疫能力，傷后可定期注射金黃色葡萄球菌、多價綠膿桿菌疫苗，有助于預防全身感染。已有應用單核細胞克隆刺激因子(G-CSF)或抑制前列腺素E，以增加燒傷后巨噬細胞數量，和應用白介素-10(IL-10)抗體對抗燒傷免疫抑制作用的實驗報告。
六、燒傷創面的處理
(一) 處理原則
對于I0燒傷，通常無需特殊處理。對面積小或肢體的淺II0燒傷，一般采用包扎療法，若水皰完整，只需抽出水皰液后消毒。如水皰皮已撕脫，可以無菌活性敷料包扎；暴露和半暴露療法適用于燒傷面積大、面部和會陰部者。對深II0以上的深度燒傷，尤其是功能部位者，如條件許可，應積極去痂，及早植皮，嚴密封閉創面，以去除感染威脅，縮短療程，恢復功能。無論采用包扎或暴露療法，局部都應采用外用抗菌藥物，常用藥物有磺胺米隆、磺胺嘧啶和吡哌酸銀。此外碘伏及其它絡合碘也是較有效外用藥。中藥中不乏有效抗菌藥物。應避免在創面應用深顏色藥物，以避免妨礙創面觀察。對感染創面的處理應強調及早充分引流，去除壞死組織，并及時覆蓋創面，除全身應用有效的抗生素外，局部可應用10%甲磺滅膿霜，1%磺胺嘧啶銀(鋅)霜或溶液等，可選用濕敷、淋洗、浸泡等方法去除創面膿液。
(二) 處理方法
1. 包扎方法 適用于小面積四肢和軀干燒傷。應用3~5cm厚的吸水敷料包扎。包扎時要注意肢體位于功能位，不易過緊。感染創面包扎內層可用聚維酮碘或抗生素紗布，水劑較油劑利于引流。如包扎局部和全身無感染跡象，可在包扎后7~10d打開敷料。如創面已感染，應勤換敷料，保持創面清潔。
2. 暴露療法 多用于大面積燒傷，頭頸、面、會陰、臀部燒傷或污染嚴重者。室溫要保持在30℃以上，使創面保持干燥，即使有創面感染也易于清創引流。
3. 手術去痂 盡早清除深度燒傷創面的壞死物質，去除焦痂是減輕感染與功能障礙、促進愈合的根本措施。1）切痂：主要用于Ⅲ0及手、關節等功能部位的深度燒傷。肢體切痂可上止血帶。切痂平面除手背及顏面外，一般達深筋膜，若筋膜和肌肉有壞死應一并切除。切除后應徹底止血。創面可立即或延期移植自體皮片。2）削痂：對深II0燒傷可行早期削痂。方法與徒手取皮片同。將深度燒傷的壞死組織削除，使成為健康或接近健康的創面，然后用皮片覆蓋或敷料包扎。如果削切后組織為紅褐、黃褐、暗晦無光澤、有血管阻塞，或松止血帶后出血點稀疏，均說明削痂不夠。
4. 脫痂 可分為自然脫痂與藥物脫痂。自然脫痂，待痂殼與肉芽面基本分離后，將其分區、分批剪除或手術純性剝離后植皮。藥物脫痂為采用蛋白酶、膠原酶或中藥制劑，加速脫痂過程，但至今尚無理想的脫痂藥物。脫痂雖簡便，但脫落分離時出現全身感染中毒癥狀，治療時間延長。
5. 皮膚移植 深度燒傷創面和其它原因的皮膚缺損需要皮膚移植。自體皮為植皮的主要來源，移植后能長期存活；同種異體皮膚取自他人，由于排斥反應不能永久存活于受體區；異種皮多取于小豬皮，更易引起排斥反應。按皮膚移植的方法可區分為游離皮片移植和帶蒂皮瓣移植兩大類(見后)。
附： 植皮術
(一)游離皮片移植
移植的皮膚組織可分為：①取自病人的自體皮，移植后能長期存活，②取自他人的同種異體皮，由于排斥反應，只能短期存活；③異種皮，多用小豬皮，更易引起排斥反應，存活時間更短。
1. 皮片厚度：①刃厚皮片 在成人厚度為0.15 ~0.25mm，含表皮和部分真皮乳頭層。移植后易存活，但成活后易收縮，容易擦傷。供皮區受損傷輕微，易愈合，可重復取皮。②中厚皮片 厚度0.3 ~0.75mm，含表皮和真皮的1/2~1/3，移植后較易成活。由于其彈性與耐磨性均優于刃厚皮片，適用于關節、手背等功能部位移植。③全厚皮片 含皮膚全層，除超厚皮片含皮下淺層血管網外，一般不含皮下組織。皮片存活后彈性、色澤、功能接近正常皮膚，耐磨性好。取全層皮片需用手術刀切取，但取皮區不能自愈，需用較厚皮片移植。
2. 取皮：全層皮片和小面積薄層皮片的切取，可采用手術刀切取。用滾軸式切皮刀或鼓式切皮器(圖16-4)取皮能比較準確均勻地切取所需厚度的皮片，鼓式切皮器切取皮片厚度取決于刀刃與鼓面的距離，可用標尺調節。在鼓面和供皮表面涂以顆粒，使取下的皮片附屬于鼓面，取下備用。
3. 植皮方法：
(1) 大張中厚(或薄)自體皮移植 常用于手等功能部位切(削)痂后的創面和清創徹底的肉芽創面，顏面部深度燒傷創面也較常用。將覆蓋于創面的皮片邊緣縫合，使之緊貼創面，以免術后皮片下滲血或積液影響皮片存活，然后加壓包扎。
(2) 小片或郵票狀自體皮移植 將較大的刃厚或薄中厚皮片剪成如郵票狀大小，移植于受區創面，間距可為0.5~1.0cm。此法多用于自體皮源充足的中小面積的深度燒傷。愈合后瘢痕增生較少。
(3) 點狀植皮 將刃厚皮剪(或壓皮機壓切)成0.3~0.5cm小方形皮片，也可稍大(視皮源而定)，散在移植于創面，皮片間距0.5~1.0cm。主要優點是易存活，節約皮源，在大面積燒傷較適用。但瘢痕增生多，不適于顏面、功能和關節部位。
(4) 自、異體皮相間混植 將異體皮剪成寬0.7~1.0cm條狀或郵票狀，自體皮剪成條狀或0.3~0.5cm點狀，兩者相間密植于非功能部位的燒傷創面，使創面得到初步覆蓋。
(5) 大張異體皮開洞嵌植小片(點狀)自體皮 適用于廣泛深度燒傷大面積切(削)痂后。方法是先將大張戳洞(可用洞滾刀壓成多數“U”形皮片，洞大小約0.5cm，間隔1cm)異體皮移植于已切(削)頒的創面，縫合包扎。2 ~4日后打開觀察，若發現皮已存活，即于戳洞處嵌植小片自體皮，0.2cm×0.2cm至0.5cm×0.5cm，待異體皮溶解脫落時，自體皮多已擴展并覆蓋創面(圖16-6)。用此方法植皮一般可擴大自體皮面積約8倍~10倍。
(6) 網狀植皮 方法是將切取的大張中厚皮，在網狀切皮機上切出密集的孔洞(也可用尖刀戳出均勻密集的孔洞)，拉開皮片成為網狀，移植于創面。外用紗布覆蓋包扎。適合于切(削)痂后的大面積創面覆蓋。
(二) 皮瓣移植
皮瓣是由具有血液供應的皮膚和皮下組織組成。適于修復軟組織嚴重缺損，暴露血管、肌腱、神經、血管的深度創面，尤其是功能部位的燒傷晚期修復整形。皮瓣的分類若按形態分可分為扁平皮瓣與管型皮瓣；按取材部位及修復缺損部位遠近可分為局部皮瓣與遠位(帶蒂皮瓣)皮瓣；按皮瓣血循環類型分為任意型與軸型皮瓣。
1. 任意型皮瓣移植
任意型皮瓣又稱單純皮瓣(圖16-5)。手術游離供皮區的皮膚與皮下組織，依皮瓣彈性向前滑行或旋轉移植于缺損部位。由于皮瓣來自于鄰近部位，創面修復后皮膚質地和功能均較良好。遠位移植常用于腹部皮瓣修復，前臀和手部的皮膚缺損，此法需將腹部皮瓣與前臀或手部的創面縫合，3 ~4周后離斷腹壁皮瓣蒂部。
2. 軸型皮瓣移植 軸型皮瓣移植皮瓣內含解剖命名動脈及其伴行靜脈，包括島狀皮瓣、肌皮瓣(圖16-5)、吻合血管的游離皮瓣等，移植后皮膚有良好的血供。
3. 皮瓣移植注意事項 切取皮瓣不能損傷重要血管；皮瓣轉移至受區后一般全層縫合，皮瓣張力要適中；皮瓣的蒂部不能過度扭曲、受壓，以免影響皮瓣血液循環。
七、吸入性損傷
吸入性損傷(inhalation injury)為吸入火焰、熱空氣、蒸汽、煙霧等引起急性呼吸系統損傷和全身中毒癥狀，多發生在密閉或有限空間內。除非直接吸入高壓蒸汽，熱力損傷作用大多局限于上呼吸道，吸入氣體含有CO、CO2、NO、醛類、氰化物等有毒物質時可直接造成氣道和肺實質的損傷，引起支氣管動脈血流增加,氣道粘膜水腫,滲出纖維蛋白包裹氣管上皮纖毛后脫落形成纖維蛋白管型；大量聚集在肺內血管中性粘細胞釋放蛋白酶、氧自由基損傷肺泡上皮細胞和血管內皮細胞，肺泡表面活性物質減少，導致肺水腫形成。肺部感染是吸入性損傷最重要的并發癥。吸入的一氧化碳、氰化物可引起全身中毒癥狀。
診斷 對所有在密閉空間或在意識障礙時燒傷的傷員均應懷疑有吸入性損傷。胸部X線檢查對吸入性損傷診斷不敏感。纖維支氣管鏡檢查發現支氣管粘膜有炎癥、會厭以上粘膜有潰瘍以及有碳顆粒在粘膜上沉積可確診。133Xe肺掃描發現發射性密度不均和核素從肺內清除時間超過150s，提示有吸入性損傷。呼吸功能的檢測對診斷、病程發展及判定治療效果具有重要作用。
治療 除對燒傷創面及時處理外，重要是維持氣道通暢，保持氣體交換。如果傷員上呼吸道水腫嚴重、缺氧明顯,應行氣管插管或切開。機械通氣應在明顯出現呼吸衰竭前應用。清理氣道內異物、分泌物及脫落壞死組織應貫穿治療的始終。單純吸引效果不佳時，可在纖維支氣管鏡直視下吸引。霧化吸入肝素(500～1000單位/3ml等滲鹽水，4h1次)可減少纖維蛋白管型。對體表燒傷伴吸入性損傷的傷員應盡早補液及時糾正休克，減少肺臟缺氧性損傷。對氣道分泌物、灌洗液、痰液及面頸部創面應進行細菌培養，根據檢出病原菌及藥敏選擇治療肺部與全身感染的抗生素。