第二節(jié) 電燒傷和化學(xué)燒傷
一、電燒傷
電燒傷(electric burn)主要包括電弧燒傷和電接觸燒傷，為電能轉(zhuǎn)化為熱能引起組織損傷。電弧燒傷的臨床特點(diǎn)及救治與火焰燒傷基本相同。電接觸燒傷為電流進(jìn)入機(jī)體后轉(zhuǎn)化為熱能造成深部組織損傷，本處重點(diǎn)介紹。
(一) 致傷機(jī)制
電流對組織細(xì)胞損傷取決于電流強(qiáng)度、性質(zhì)、電壓、接觸部位的電阻、電流的徑路等。電流強(qiáng)度大、電壓高、接觸時間長，對組織損傷重。電流轉(zhuǎn)化為熱能取決于電阻大小，電流進(jìn)入電阻大的組織，局部產(chǎn)生熱能也大，人體組織電阻大小依次為：骨骼、脂肪、肌腱、皮膚、肌肉、血液和神經(jīng)。當(dāng)電流導(dǎo)入人體時，電流穿過皮膚后，即迅速沿電阻低的體液和血管運(yùn)行，不僅導(dǎo)致全身性損傷，而且局部鄰近的血管壁發(fā)生變形和血栓形成。在人體關(guān)節(jié)屈面常形成電路斷路，引起關(guān)節(jié)屈面燒傷。
(二) 臨床表現(xiàn)
1.全身損傷：輕者僅有惡心、心悸、頭暈或短暫的意識障礙，恢復(fù)后多不遺留癥狀。嚴(yán)重者可立即發(fā)生神志喪失、心室纖顫和呼吸、心跳驟停，如及時搶救多可恢復(fù)。
2.局部損傷：電流通過人體有“入口”和“出口”。入口較出口損傷重，皮膚燒傷面積多不大，呈橢圓形，中心碳化。電燒傷破壞嚴(yán)重，可深達(dá)肌肉、骨路或內(nèi)臟，肌肉壞死的范圍與平面不均，由于電流沿電阻小的血液運(yùn)行，易損傷血管引起內(nèi)膜損害、血栓形成，故電燒傷后常發(fā)生供血組織的進(jìn)行性壞死，傷后一周壞死范圍明顯增大，成群肌肉、骨骼甚至肢體壞死，并可繼發(fā)性大出血。由于壞死組織多，易發(fā)生嚴(yán)重感染，有的并發(fā)氣性壞疽，加以筋膜內(nèi)水腫嚴(yán)重，壓力增高，形成筋膜腔綜合征更加劇壞死過程。
(三) 救治
1. 早期處理 （1） 急救：應(yīng)立即用不導(dǎo)電的物體，如干木棒等將電源撥開，或關(guān)閉電閘等，使病人脫離電源。對心跳和／或呼吸停止者立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。復(fù)蘇后病人可能再發(fā)生和持續(xù)存在心律紊亂，應(yīng)心電監(jiān)護(hù)2~3天。（2） 液體治療：電燒傷處損傷皮膚外，深層組織損傷常十分嚴(yán)重，加之廣泛肌肉與紅細(xì)胞破壞，釋放大量血(肌)紅蛋白，產(chǎn)生嚴(yán)重的血(肌)紅蛋白尿，在酸血癥的情況，易沉積于腎小管，促使發(fā)生急性腎功能衰竭，補(bǔ)液量要高于依據(jù)體表燒傷面積計算量，并且要適當(dāng)增加堿性溶液以堿化尿液，應(yīng)用甘露醇利尿，以保護(hù)腎功能。（3）及早行筋膜和焦痂切開減壓術(shù)，這有助于減輕電燒傷時筋膜下水腫，改善壓力增高所致的血液循環(huán)障礙，減少組織壞死。
2. 清創(chuàng) 應(yīng)在傷后10天內(nèi)盡早清創(chuàng)，徹底切除失活組織。電燒傷壞死皮膚和深I(lǐng)I度燒傷切除后，應(yīng)立即移植游離皮片，但對肌腱神經(jīng)血管等深層組織暴露者應(yīng)用皮瓣覆蓋可防止組織繼續(xù)壞死。部分廣泛的電燒傷，或因故未能徹底清創(chuàng)的創(chuàng)面，則應(yīng)分次清創(chuàng)，行延遲植皮或二期皮瓣覆蓋術(shù)。平時床旁應(yīng)備止血帶，以備大出血時緊急止血應(yīng)用。緊急出血時應(yīng)結(jié)扎破裂血管近心端的血管健康部位。
3.電燒傷為開放性損傷，且伴有深層組織廣泛壞死，為防治感染，應(yīng)常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素和有效抗生素。
二、化學(xué)燒傷
化學(xué)燒傷(chemical burn)除化學(xué)反應(yīng)釋放的熱能造成組織損傷外，尚有某些特異的致傷機(jī)制，如強(qiáng)堿引起的液化壞死，石油類制品造成的脫脂等�；瘜W(xué)燒傷程度取決于化學(xué)物質(zhì)的性質(zhì)、劑量、濃度和接觸時間的長短。
化學(xué)燒傷急救時應(yīng)立即解脫被污染和浸漬的衣服，迅速清除殘余化學(xué)物質(zhì)，用大量清水沖洗，沖洗時間l~2h以上。一般不立即使用對抗劑或中和劑，因急救時難以獲得合適的藥物，往往因此耽誤搶救時機(jī)。若已明確的化學(xué)毒物，則應(yīng)選相應(yīng)的解毒劑或?qū)�抗治療。要注意燒傷病人全身狀況，早期補(bǔ)液要偏多，并加用利尿劑，促使化學(xué)物質(zhì)排除。
(一) 酸燒傷
硫酸、鹽酸、硝酸等無機(jī)酸造成的燒傷較常見。高濃度酸可使組織蛋白凝固壞死、組織脫水，傷后迅速成痂，因而限制繼續(xù)向深部侵蝕，一般不起水泡。急救時可用大量清水沖洗傷處，其他處理同熱力燒傷。氫氟酸是氟化氫的水溶液，有溶解脂肪和脫鈣作用，可侵入深層引起軟組織和骨骼壞死，病人感覺劇烈疼痛。處理氫氟酸燒傷除用大量清水中洗外。可用氧化鎂甘油軟膏涂布，氯化鈣或硫酸鎂濕敷，也可創(chuàng)周浸潤注射加入1%普魯卡因的5%~10%葡萄糖酸鈣(0.5ml/cm2)，使氟氫酸化合成氟化鈣和氟化鎂。
(二) 堿燒傷
氫氧化鈉(鉀)、氨水等強(qiáng)堿作用于組織使組織脫水，與組織蛋白形成堿性蛋白復(fù)合物；被脂肪組織皂化可能產(chǎn)生熱，繼續(xù)損傷組織。堿離子可向深層組織穿透，因此傷后創(chuàng)面繼續(xù)擴(kuò)大和加深。強(qiáng)堿燒傷創(chuàng)面呈粘滑或皂狀焦痂，色潮紅，有小水疤，一般均較深。焦痂或壞死組織脫落后，創(chuàng)面凹陷，邊緣潛行，往往經(jīng)久不愈。堿燒傷后應(yīng)用清水長時間沖洗創(chuàng)面，一般不用中和劑。
(三) 磷燒傷
白磷與空氣接觸自燃，可引起熱力燒傷。磷氧化產(chǎn)生P2O3和P205為強(qiáng)氧化劑，遇水形成磷酸與次磷酸可引起酸燒傷。從創(chuàng)面吸收或經(jīng)氣道吸入，能引起廣泛的肝、腎、脾、肺等臟器損害與全身中毒。
現(xiàn)場急救時應(yīng)除去污染衣服，大量水沖洗，以浸濕敷料復(fù)蓋，防止殘留磷顆粒自燃，盡快移除創(chuàng)面上的磷及化合物磷酸。清創(chuàng)時可用1%硫酸銅涂布已大量沖洗后的創(chuàng)面，殘余的磷顆粒形成不再燃燒、無毒黑色磷化銅便于識別、清除。傷口切忌用油紗敷料，因磷易溶于油脂而被吸收，可用3%~5%磷酸氫鈉濕敷料包扎。深度燒傷創(chuàng)面應(yīng)盡快清創(chuàng)后植皮。采用葡萄糖酸鈣靜脈滴注，加大輸液量，利尿可減輕全身磷中毒。
第三節(jié) 冷傷
低溫引起的人體損傷為冷傷(cold injury)，可分為凍結(jié)性冷傷、非凍結(jié)性冷傷和凍僵,上述為廣義的凍傷。
一、凍結(jié)性冷傷
凍結(jié)性冷傷(freezing frestbite)為人體局部組織凍結(jié)而發(fā)生的損傷，為狹義的凍傷。
1. 病理特點(diǎn) 人體局部組織接觸生物冰點(diǎn)以下的低溫時，發(fā)生強(qiáng)烈的血管交替舒縮的波動反應(yīng)。隨著溫度下降和血管功能的衰竭，局部組織溫度降至生物冰點(diǎn)(-3.6~ -2.5℃)以下，主要在細(xì)胞間隙形成冰晶，逐漸造成細(xì)胞內(nèi)脫水、細(xì)胞變性，同時血液處于高凝狀態(tài)，形成血栓。復(fù)溫造成的冰晶融化，細(xì)胞腫脹、破裂，加重細(xì)胞損傷，炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子大量釋放，損傷局部炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，組織缺血、缺氧發(fā)生壞死�？焖俳档徒M織溫度至-10~ -15℃時，造成細(xì)胞內(nèi)形成冰晶，引起細(xì)胞死亡。
2. 臨床特點(diǎn) （1）Ⅰ0凍傷：傷及表皮層，傷部充血及水腫，皮膚呈紅色或紫紅色，復(fù)溫后皮膚熱而干燥，自覺癥狀為患部癢感、灼熱、麻木。不經(jīng)治療數(shù)日后可自愈。
　�。�2）Ⅱ0凍傷：深及真皮層，有水皰形成，皰液為漿性澄清狀，水皰周圍組織充血、水腫。主觀感覺疼痛較嚴(yán)重，如不治療亦可自愈。
（3）Ⅲ0凍傷：凍傷波及皮膚全層及皮下組織，傷部形成壁較厚的水皰，多呈血性，水腫更為嚴(yán)重，有滲出。皮膚呈紫紅、紫紺或青紫色。
（4）Ⅳ0凍傷：組織損傷波及肌肉和骨骼，皮膚呈紫籃色、青灰色，無水皰或出現(xiàn)少數(shù)小的血性水皰。水腫出現(xiàn)晚但明顯。局部組織溫度極低，痛覺及觸覺均喪失。凍后2周~6周，凍區(qū)呈干性壞死(木乃伊化)，最后脫落，形成殘端。如合并感染發(fā)生組織腐爛或形成濕性壞疽，甚至氣性壞疽，以至危及生命。
3. 治療 ⑴急救：迅速脫離低溫環(huán)境，將凍傷部位置于42℃左右溫水中浸泡30 ~60分鐘，如病人有劇烈疼痛，可酌情給予鎮(zhèn)痛劑。禁用冷水浸泡，雪搓和火烤。Ⅲ0以上凍傷病人應(yīng)注射抗生素和破傷風(fēng)抗毒素，以預(yù)防感染。⑵局部處理：Ⅱ0凍傷有較大水皰者，可將皰內(nèi)液體抽出，包扎或涂抹凍傷膏(1%呋喃西林霜)或2%新霉素霜、5%磺胺嘧啶鋅霜。Ⅲ0、Ⅳ0凍傷部位可浸泡在40℃的0.1%氯乙定液或度米芬、苯扎溴銨、六氯酚等表面消毒液中，每日一次，每次20 ~30分鐘，連續(xù)7 ~10天，也可采取暴露療法。凍傷壞死組織界限清楚時，予以切除，對并發(fā)濕性壞疽者常需截肢。⑶全身治療：對Ⅲ0以上凍傷要加強(qiáng)全身抗感染治療。為改善凍區(qū)血液循環(huán)，可盡早用普魯卡因腰部封閉、套式封閉或交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，輸注小分子右旋糖酐，應(yīng)用托拉蘇林、罌粟堿以及溶血化瘀中藥，也可考慮用溶栓劑、抗氧化劑等。
二、非凍結(jié)性冷傷
　　非凍結(jié)性冷傷發(fā)生于冰點(diǎn)以上(0~10℃)的低溫和潮濕的環(huán)境，常見于凍瘡(frostbite)、戰(zhàn)壕足(french foot)和浸漬足(immersion foot)等，多有個體易感因素。
(一) 凍瘡
我國初冬或開春常見，好發(fā)于身體暴露部位和末梢處，以手、足尤為多見。病理改變?yōu)槔浯碳ひ�起真皮血管炎癥反應(yīng)，血管擴(kuò)張、充血和滲出明顯。初起時皮膚紅斑、發(fā)紺、發(fā)涼、腫脹，并出現(xiàn)大小不等結(jié)節(jié)，感覺異常，有灼熱、灼痛、局部溫暖時尤甚。有時出現(xiàn)水皰，水皰去表皮后創(chuàng)面有滲液，并發(fā)感染后形成淺表潰瘍或糜爛。如無感染，一般在離開低溫環(huán)境后可自愈。每日用溫水浸浴，涂抹防凍瘡霜劑，感染局部可用1%呋喃西林霜劑加速治愈。愈后無后遺癥，但往往易復(fù)發(fā)。
(二) 浸漬足和戰(zhàn)壕足
浸漬足為長時間在冷水中浸泡所引起，戰(zhàn)壕足見于低溫、潮濕的壕溝停留時間過長發(fā)生。二者均為小腿、足部的非凍結(jié)性損傷。下肢長時間保持固定姿勢、缺乏活動，血液循環(huán)差也是發(fā)病的重要誘因。病理變化均存在肢體血管舒縮功能紊亂，血栓形成，組織缺血變性、壞死。浸漬足初起時足背發(fā)亮、腫脹、動脈博動消失，繼而進(jìn)入充血期，下肢出現(xiàn)水皰，以后炎癥反應(yīng)減輕，皮溫下降，嚴(yán)重者組織壞死。戰(zhàn)壕足早期表現(xiàn)為血管明顯充血，晚期出現(xiàn)肌肉變性、壞死和蜂窩組織炎。
預(yù)防措施包括避免長時間在冷水或潮濕環(huán)境中停留；應(yīng)穿著防水、防寒服；活動肢體等。治療原則為快速復(fù)溫、預(yù)防感染與對癥處理，可采用擴(kuò)張血管藥物，以改善肢體循環(huán)。
三、凍僵
人體中心體溫(肛溫)低于35℃以下時稱體溫過低，即凍僵。
(一) 臨床特點(diǎn)
當(dāng)中心體溫低于35℃時，大多數(shù)人難控制自己的動作；低于32℃時90%以上的人員有意識模糊，判定力差，甚至昏迷，血壓下降、心率和呼吸次數(shù)減慢；降至25℃以下陷入深昏迷，心率失常、呼吸抑制，最終發(fā)生心跳、呼吸停止。病人如得到救治，常出現(xiàn)肺炎、心腎功能不全、休克、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。
(二) 救治
迅速開展復(fù)溫是凍僵治療最重要的措施。在復(fù)溫過程中，必須監(jiān)測病人體溫和生命體征。病人體溫在32至35℃時，可被動復(fù)溫，用溫暖的棉被、毯子包裹病人，口服熱飲料(但不要飲酒)，依靠寒顫發(fā)熱升高體溫。中心體溫為25至32℃的病人，如果仍有寒顫反應(yīng)可靜脈輸入溫?zé)嵋后w，采用被動復(fù)溫。如果被動復(fù)溫每小時升高不到1℃，應(yīng)采用主動復(fù)溫，可將病人浸泡在40℃熱水中，或用電熱毯復(fù)蘇，吸入加熱增濕的空氣或氧氣，對心、肺等生命器官有優(yōu)先復(fù)溫的作用。復(fù)蘇后要防治休克，糾正心率失常。應(yīng)做好對復(fù)溫后臟器并發(fā)癥早期診治，不可忽視局部凍傷創(chuàng)面處理。