第十四章 第四節(jié) 充血性心力衰竭

一、病因

1．心血管因素 當(dāng)心臟發(fā)生心肌病損或長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重，心肌收縮逐步減退。先天性心臟病引起者最多見(jiàn)；心肌炎；梗阻性病變。

2．非心血管因素 呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重貧血、維生素B1缺乏、酸中毒等

3．常見(jiàn)誘因 急性感染、輸液過(guò)量或過(guò)快、手術(shù)、嚴(yán)重失血及各種心律失常等

小兒心功能分級(jí)：

I級(jí)：僅有心臟病體征，無(wú)癥狀，活動(dòng)不受限，心功能代償；

Ⅱ級(jí)：活動(dòng)量大時(shí)出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)輕度受限；

Ⅲ級(jí)：活動(dòng)稍多即出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)明顯受限；

Ⅳ級(jí)：安靜休息時(shí)也有癥狀，活動(dòng)完全受限。

二、臨床表現(xiàn)

1．年長(zhǎng)兒心衰的臨床表現(xiàn)與成人相似，小兒全心衰較多見(jiàn)。

表現(xiàn)：心率快、呼吸急促、煩躁不安、面色發(fā)灰或發(fā)紺、肝臟迅速增大等。

體檢：可見(jiàn)膚色蒼白，頸靜脈怒張，心臟擴(kuò)大，心率過(guò)速，心音低鈍、有奔馬律，呼吸急促，重者端坐呼吸，肺底可聞及濕噦音，肝大有壓痛，肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性。

2．?huà)胗變盒乃?常見(jiàn)癥狀為喂養(yǎng)困難，煩躁多汗，哭聲低弱，肝增大達(dá)肋下3cm以上，頸靜脈怒張、水腫和肺部羅音不明顯。

診斷指標(biāo)：

①安靜時(shí)心率增快，嬰兒＞180次/分，幼兒＞160次/分

②呼吸困難：青紫突然加重，安靜時(shí)呼吸＞60次/分

③肝大超過(guò)肋緣下3cm

④心音明顯低鈍，或出現(xiàn)奔馬律。

⑤突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，而不能用原有疾病解釋。

⑥尿少、下肢浮腫，已除外營(yíng)養(yǎng)不良、腎炎、維生素B；缺乏等原因所造成者

上述前四項(xiàng)為臨床診斷的主要指征。尚可結(jié)合其它幾項(xiàng)以及1～2項(xiàng)輔助檢查進(jìn)行綜合分析。

三、輔助檢查

①胸部 X線檢查

②心電圖檢查

③超聲心動(dòng)圖檢查

四、治療原則

采取綜合措施，除吸氧、鎮(zhèn)靜外，應(yīng)用速效強(qiáng)心苷制劑的同時(shí)應(yīng)用快速?gòu)?qiáng)效利尿劑及血管擴(kuò)張劑，積極祛除病因及誘因，并給予促進(jìn)心肌代謝的藥物。

1．臥床休息

2．強(qiáng)心甙的應(yīng)用 地高辛最常用，還可選用毛花甙丙靜注。

3．利尿劑合理應(yīng)用 速尿間歇給藥

4．其他藥物

血管擴(kuò)張劑 可減輕心臟的前、后負(fù)荷，如硝普鈉等

五、護(hù)理措施

1．減輕心臟負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)心肌功能

①休息：半臥位，床頭抬高15°-30°

②減輕心負(fù)荷：避免患兒用力，輸液速度：＜5ml/kg/h

③密切觀察患兒的生命體征及精神狀態(tài)、肢體溫度和尿量等，并記錄；

④按醫(yī)囑用藥，及時(shí)評(píng)估用藥效果。

2．提高活動(dòng)耐力

①加強(qiáng)日常生活護(hù)理，少食多餐；盡量避免激動(dòng)和情緒緊張；

②吸氧，急性肺水腫患兒吸氧時(shí)可用20%-30％的乙醇濕化；

③根據(jù)心功能分級(jí)安排不同的休息，心功能Ⅱ級(jí)者應(yīng)增加休息時(shí)間，但可起床在室內(nèi)做輕微體力活動(dòng)；Ⅲ級(jí)者應(yīng)限制活動(dòng)，增加臥床時(shí)間；Ⅳ級(jí)者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。隨著心功能的恢復(fù)逐步增加活動(dòng)量。

3．控制鈉、水入量

4．預(yù)防強(qiáng)心甙中毒，注意：

①給藥前：若靜脈注射，配藥時(shí)須用lml注射器準(zhǔn)確抽取藥液，再以葡萄糖液稀釋，注射前數(shù)脈率或心率；

②給藥時(shí)：注射速度要慢(不少于5分鐘)，密切觀察患兒脈搏變化；不能與其他藥液混合注射；

③給藥后：用藥后1一2小時(shí)要監(jiān)測(cè)患兒心率和心律，并注意心力衰竭表現(xiàn)是否改善；

④用藥期間：需補(bǔ)鉀；暫停進(jìn)食鈣含量高的食物；密切觀察患兒有無(wú)中毒表現(xiàn)，若發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并備好鉀鹽、阿托品、苯妥英鈉、利多卡因等藥物，按醫(yī)囑應(yīng)用。

5．健康指導(dǎo)

例：一6kg男嬰，發(fā)生心衰時(shí)輸液速度應(yīng)控制在：

A．5滴/分以下

B．7-8滴/分

C．10滴/分

D．10-15滴/分

E．20滴/分

參考答案解析：B

心衰患兒，為減輕心負(fù)荷，應(yīng)避免患兒用力，盡量減少刺激，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，輸液速度宜慢，一般每小時(shí)＜5ml/kg。該患兒體重6kg，1ml液體大約是15滴，計(jì)算每小時(shí)輸入的液量應(yīng)少于450滴，因此每分鐘大約為7-8滴。

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