第十二章 婦科護(hù)理病歷

護(hù)理程序是由護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施和護(hù)理評(píng)價(jià)這五個(gè)相互聯(lián)系、相互影響的部分組成。

一、病史采集方法

護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)。病史采集是護(hù)理評(píng)估的重要手段，其方法是通過(guò)觀察、會(huì)談以及對(duì)病人進(jìn)行身體檢查、相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查及相應(yīng)的物理學(xué)診斷、心理測(cè)試等方法獲得婦女生理、心理、社會(huì)等各方面的資料。

二、病史內(nèi)容

(一)一般項(xiàng)目

包括病人的姓名、年齡、婚姻、籍貫、職業(yè)、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，記錄入院日期、入院方式。

(二)主訴

指病人的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，病人的應(yīng)對(duì)方式、主要心理問(wèn)題。婦科病人常見(jiàn)的癥狀有外陰瘙癢、陰道流血、白帶異常、閉經(jīng)、下腹痛、下腹部包塊及不孕等。

(三)現(xiàn)病史

指病情發(fā)展及就醫(yī)經(jīng)過(guò)，采取的治療、護(hù)理措施及效果。此外按時(shí)間順序詳細(xì)詢問(wèn)病人相應(yīng)的心理反應(yīng)、飲食、大小便、體重變化、活動(dòng)能力、睡眠、自我感覺(jué)、角色關(guān)系、應(yīng)激能力的變化。

(四)月經(jīng)史

詢問(wèn)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期持續(xù)時(shí)間、經(jīng)量多少、經(jīng)期伴隨癥狀，常規(guī)詢問(wèn)末次月經(jīng)時(shí)間及其經(jīng)量和持續(xù)時(shí)間。月經(jīng)異常者應(yīng)了解前次月經(jīng)日期。絕經(jīng)后病人應(yīng)詢問(wèn)絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)后有無(wú)不適、有無(wú)陰道出血和白帶增多。

(五)婚育史

包括結(jié)婚年齡、婚次、男方健康情況、是否近親結(jié)婚、同居情況、性病史。足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)，如足月產(chǎn)1次，無(wú)早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存子女1人，可簡(jiǎn)寫(xiě)為1—0—1—1或用孕2產(chǎn)1表示，分娩方式、有無(wú)難產(chǎn)史、產(chǎn)后或流產(chǎn)后有無(wú)出血、感染史，末次分娩或流產(chǎn)的時(shí)間，采用的計(jì)劃生育措施及效果。

(六)既往史

詢問(wèn)既往健康狀況，曾患過(guò)何種疾病，傳染病史，特別是婦科疾病、手術(shù)外傷史等。同時(shí)應(yīng)詢問(wèn)食物過(guò)敏史、藥物過(guò)敏史。

(七)個(gè)人史

詢問(wèn)病人的生活和居住情況、出生地和曾居住地區(qū)、個(gè)人特殊嗜好、自理程度等。

(八)家族史

了解病人的家庭成員包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康狀況，詢問(wèn)家族成員有無(wú)遺傳性疾病、可能與遺傳有關(guān)的疾病以及傳染病。

三、身體評(píng)估

包括全身檢查，重點(diǎn)是腹部檢查以及盆腔檢查。

(一)全身體格檢查

測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重；觀察精神狀態(tài)；全身發(fā)育、毛發(fā)分布、皮膚、淋巴結(jié)(特別是左鎖骨上淋巴結(jié)和腹股溝淋巴結(jié))、頭部器官、頸、乳房、心、肺、脊柱及四肢。

(二)腹部檢查

是婦科體格檢查的重要組成部分，應(yīng)在盆腔檢查前進(jìn)行。觀察腹部有無(wú)隆起，腹壁有無(wú)疤痕、靜脈曲張、妊娠紋、腹壁疝、腹直肌分離等。觸診腹壁厚度，肝、脾、腎有無(wú)增大及壓痛，腹部其他部位有無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，腹部能否捫到腫塊及其部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度、表面光滑或高低不平隆起、有無(wú)壓痛。叩診時(shí)注意鼓音和濁音分布區(qū)，有無(wú)移動(dòng)性濁音存在。聽(tīng)診腸鳴音。

(三)盆腔檢查

1．基本要求

(1)檢查前取得病人的知情同意，檢查時(shí)關(guān)心體貼、遮擋病人，語(yǔ)言親切，動(dòng)作輕柔。

(2)檢查前囑咐病人排空膀胱，必要時(shí)先導(dǎo)尿。大便充盈者應(yīng)在排便或灌腸后進(jìn)行。

(3)每檢查一人，應(yīng)更換一塊置于臀部下面的墊單、無(wú)菌手套和檢查器械，以防交叉感染。

(4)除尿瘺病人有時(shí)需取膝胸位外，婦科檢查時(shí)病人均取膀胱截石位，危重病人不能上檢查臺(tái)者可在病床上檢查。

(5)正常月經(jīng)期應(yīng)避免檢查，如為陰道異常出血必須檢查時(shí)。檢查前應(yīng)先消毒外陰，并使用無(wú)菌手套及器械，以防發(fā)生感染。

(6)未婚婦女一般僅限于直腸一腹部診，禁做雙合診和陰道窺器檢查。如確有檢查必要時(shí)，應(yīng)在其家屬及本人同意后方可用示指放入陰道捫診。

(7)凡腹壁肥厚、高度緊張不合作或未婚婦女，懷疑其有盆腔內(nèi)病變，婦科檢查不滿意時(shí)，可在麻醉下進(jìn)行盆腔檢查。

2．檢查方法

一般按下列步驟進(jìn)行：

(1)外陰檢查：觀察外陰發(fā)育、陰毛多少和分布情況，有無(wú)畸形、水腫、炎癥、潰瘍、贅生物或腫塊，注意皮膚和黏膜色澤、有無(wú)萎縮、增厚或變薄等。注意處女膜的完整性，有無(wú)殘痕。檢查時(shí)應(yīng)讓病人用力向下屏氣，觀察有無(wú)陰道前壁或后壁脫垂、子宮脫垂及尿失禁等。

(2)陰道窺器檢查：應(yīng)選擇適合陰道大小及陰道壁松弛度的窺器。將陰道窺器兩葉合攏，用潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑兩葉前端，避免損傷。如擬作宮頸刮片或陰道涂片細(xì)胞學(xué)檢查，則不宜用潤(rùn)滑劑，可改用生理鹽水潤(rùn)滑，以免影響檢查效果。取出窺器時(shí)應(yīng)將兩葉合攏后退出，以免小陰唇和陰道壁黏膜被夾入兩葉側(cè)壁間引起病人劇痛或不適。

窺器檢查內(nèi)容包括宮頸、陰道。觀察宮頸大小、顏色、外口形狀，有無(wú)出血、糜爛、撕裂、外翻、腺囊腫、損傷、息肉、贅生物、畸形，宮頸管內(nèi)有無(wú)出血或分泌物。可于此時(shí)采集宮頸管分泌物和行宮頸外口鱗—柱交接部刮片。觀察陰道前后壁和側(cè)壁黏膜顏色、皺襞多少，是否有陰道隔或雙陰道等先天畸形，有無(wú)潰瘍、贅生物或囊腫等。并注意陰道分泌物的量、性狀、色澤，有無(wú)臭味。白帶異常者應(yīng)進(jìn)行涂片或培養(yǎng)。

(3)雙合診：是婦科檢查中最重要的項(xiàng)目。檢查者一手示指和中指涂擦潤(rùn)滑劑后放入陰道內(nèi)，另一手放在腹部配合檢查稱雙合診。目的在于檢查陰道、宮頸、子宮、輸卵管、卵巢及宮旁結(jié)締組織和韌帶，以及盆腔內(nèi)壁有無(wú)異常。雙合診可以檢查陰道通暢度和深度；有無(wú)先天畸形、瘢痕、結(jié)節(jié)或腫塊；觸診宮頸的大小、形狀、硬度及宮頸外口情況，有無(wú)接觸性出血和宮頸舉痛；捫診子宮體位置、大小、形狀、軟硬度、活動(dòng)度以及有無(wú)壓痛；正常子宮位置一般是前傾略前屈位。“傾”指宮體縱軸與身體縱軸的關(guān)系，“屈”指宮體與宮頸間的關(guān)系。捫清子宮后再觸摸子宮附件處有無(wú)腫塊、增厚或壓痛，以及腫塊的位置、大小、形狀、軟硬度、活動(dòng)度、與子宮的關(guān)系、有無(wú)壓痛等。

(4)三合診：經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查稱三合診。即一手示指在陰道內(nèi)，中指在直腸內(nèi)。另一手在腹部配合，此為三合診檢查。檢查內(nèi)容除與雙合診相同外，還可捫清后傾或后屈子宮的大小，清楚地了解盆腔后壁的情況；可發(fā)現(xiàn)子宮后壁、直腸子宮陷凹、子宮骶韌帶及雙側(cè)盆腔后壁的病變；估計(jì)癌腫浸潤(rùn)盆壁的范圍以及捫診陰道直腸隔、骶骨前方及直腸內(nèi)有無(wú)病變等。所以三合診在生殖器官腫瘤、結(jié)核、內(nèi)膜異位癥、炎癥檢查時(shí)尤為重要。

(5)直腸一腹部診：一手示指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查稱為直腸一腹部診，一般適用于未婚、陰道閉鎖或經(jīng)期不宜做陰道檢查者。

3．記錄 盆腔檢查結(jié)束后按照順序記錄檢查結(jié)果。

外陰：發(fā)育情況、陰毛分布形態(tài)、婚產(chǎn)類型。

陰道：是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、味、性狀。

子宮頸：大小、硬度，有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫，有無(wú)接觸性出血、舉痛等。

子宮：位置、大小、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛等。

附件：有無(wú)塊物、增厚、壓痛。如捫及塊物，記錄其位置、大小等。

四、心理社會(huì)評(píng)估

1．了解病人對(duì)健康問(wèn)題的感知態(tài)度，對(duì)治療和護(hù)理的期望，對(duì)病人角色的接受。

2．病人對(duì)疾病的反應(yīng)。

3．病人的精神心理狀態(tài)。

五、護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理計(jì)劃是系統(tǒng)地制定護(hù)理活動(dòng)的過(guò)程，包含對(duì)護(hù)理診斷進(jìn)行排序、制定護(hù)理目標(biāo)和選擇護(hù)理措施，并及時(shí)評(píng)價(jià)實(shí)施措施后的反應(yīng)。

1．護(hù)理診斷是對(duì)病人生命歷程中所遇到的生理、心理、精神、社會(huì)和文化等方面問(wèn)題的闡述，這些問(wèn)題可以通過(guò)護(hù)理措施解決。當(dāng)婦科護(hù)士全面收集了有關(guān)病人的資料，并加以綜合整理、分析后，根據(jù)病人的問(wèn)題作出護(hù)理診斷。我國(guó)目前使用的是北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)(NANDA)認(rèn)可的護(hù)理診斷。確認(rèn)相應(yīng)的護(hù)理診斷后，按照其重要性和緊迫性排列先后順序，一般將威脅病人生命的問(wèn)題放在首位。但隨著病情的不斷變化及隨時(shí)聽(tīng)取病人的意見(jiàn)后，護(hù)理診斷的排列順序要及時(shí)調(diào)整。

2. 護(hù)理目標(biāo)是指通過(guò)護(hù)理干預(yù)，護(hù)士期望病人達(dá)到的健康狀態(tài)或在行為上的改變，也是護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)。制定護(hù)理目標(biāo)可以明確護(hù)理工作的方向，指導(dǎo)護(hù)士為達(dá)到目標(biāo)中期望的結(jié)果去設(shè)計(jì)護(hù)理措施。選擇的護(hù)理目標(biāo)是婦科護(hù)士和病人雙方合作的結(jié)果，使病人提高自我護(hù)理的能力和適應(yīng)環(huán)境的能力。根據(jù)目標(biāo)所需的時(shí)間的長(zhǎng)短可將護(hù)理目標(biāo)分為長(zhǎng)期目標(biāo)和短期目標(biāo)。

3．護(hù)理措施是指護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)定目標(biāo)所采取的具體護(hù)理活動(dòng)。包括執(zhí)行醫(yī)囑、緩解癥狀、促進(jìn)舒適的護(hù)理措施；預(yù)防、減輕和消除病變反應(yīng)的措施；用藥指導(dǎo)和健康教育等。制訂護(hù)理措施時(shí)注意措施必須具有科學(xué)性、能實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)。針對(duì)病人的具體情況、有充足的資源、保證病人的安全和保證健康服務(wù)活動(dòng)的協(xié)調(diào)。

4．護(hù)理評(píng)價(jià)是對(duì)整個(gè)護(hù)理效果的鑒定。護(hù)理評(píng)價(jià)可以判斷執(zhí)行護(hù)理措施后病人的反應(yīng)，是評(píng)價(jià)預(yù)期目的是否達(dá)到的過(guò)程。護(hù)理程序是一個(gè)不斷循環(huán)、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，因此在評(píng)價(jià)過(guò)程中應(yīng)注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷收集病人資料，調(diào)整護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃，爭(zhēng)取病人早日康復(fù)。

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