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第三節(jié) 原發(fā)性腎病綜合征病人的護(hù)理

腎病綜合征為一組臨床征候群。臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿(24h尿蛋白定量大于3.5g)、低白蛋白血癥(血漿白蛋白低于30g／L)，常伴有高度水腫、高脂血癥。腎病綜合是多種腎臟疾病的共同表現(xiàn)，不是一獨(dú)立疾病。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

腎病綜合征按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。

原發(fā)性腎病綜合征是指原發(fā)于腎臟本身疾病，如急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎等疾病過程中發(fā)生腎病綜合征。

繼發(fā)性腎病綜合征常見于糖尿病腎病、腎淀粉樣變、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、感染及藥物引起。

病因及發(fā)病機(jī)制尚未清楚，較肯定的是免疫因素。主要通過如下病理生理反應(yīng)引起。

二、臨床表現(xiàn)

一般發(fā)病較急，可于短期內(nèi)發(fā)病，少數(shù)隱匿起病。

(一)大量蛋白尿

腎小球通透性增加，使大量血漿蛋白漏出，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過近曲小管的回收能力而形成。

(二)低白蛋白血癥

因?yàn)檠獫{蛋白從尿中丟失及腎小管對(duì)重吸收的白蛋白進(jìn)行分解，即出現(xiàn)低白蛋白血癥。

(三)高脂血癥

當(dāng)肝臟代償合成蛋白質(zhì)時(shí)，脂蛋白合成亦隨之增加，導(dǎo)致高脂血癥。

(四)水腫

低白蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓減低，水分外滲。另外，部分水腫患者循環(huán)血容量不足，激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，水鈉潴留加重，產(chǎn)生水腫。

水腫：最常見癥狀，且較重。水腫部位常隨體位而移動(dòng)，晨起眼瞼、頭枕部及腰骶部水腫較著，起床后則逐漸以下肢為主，呈可凹性，嚴(yán)重時(shí)遍及全身并出現(xiàn)體腔積液，常見腹水及雙側(cè)胸水。偶有高度腹腔積液時(shí)，腹壓增高，腹水可通過橫膈裂孔進(jìn)入右側(cè)胸腔形成單側(cè)胸水。心包積液偶見，水腫時(shí)伴有尿量減少。

其他：面色蒼白，疲乏無力，頭暈，站立時(shí)或體位由臥位變?yōu)榱⑽粫r(shí)，常易暈厥，與低蛋白血癥致血容量不足、低血壓有關(guān)。

并發(fā)癥

1．感染

是主要并發(fā)癥。常發(fā)生呼吸道、泌尿道、皮膚感染。感染是導(dǎo)致腎病綜合征復(fù)發(fā)及療效不佳的主要原因，嚴(yán)重感染可威脅生命。感染與蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、使用大量糖皮質(zhì)激素等有關(guān)。

2．血栓及栓塞多數(shù)患者血液呈高凝狀態(tài)，常可自發(fā)形成血栓，多見于腎靜脈、下肢靜脈，較少見其他靜脈及動(dòng)脈。腎靜脈血栓形成可使腎病綜合征加重。

3．動(dòng)脈粥樣硬化，常見冠心病，與長(zhǎng)期高脂血癥有關(guān)。

4．腎功能不全是腎病綜合征導(dǎo)致腎損傷的最終后果。

四、有關(guān)檢查

(一)尿檢查常規(guī)檢查示大量蛋白尿，24h尿蛋白定量測(cè)定>3.5g，尿沉渣常見顆粒管型及紅細(xì)胞。

(二)血檢查血清白蛋白低于30g／L，血清膽固醇及甘油三酯可升高。

(三)腎功能肌酐清除率可正常或降低，血尿素氮、肌酐可正常或升高。

(四)腎活檢病理檢查可以確定病理類型。

(五)B 超檢查

五、診斷要點(diǎn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)包括4條：

(一)大量蛋白尿(>3．5g／d)。

(二)低白蛋白血癥(血漿白蛋白<30g／L)。

(三)高脂血癥。

(四)水腫

前兩條必備，存在三或四條時(shí)，腎病綜合征診斷即成立。

六、治療原則

(一)一般治療

1．休息嚴(yán)重水腫、體腔積液時(shí)需臥床休息。

2．飲食

蛋白攝人量應(yīng)為正常入量(每日每千克體重1.0g)的優(yōu)質(zhì)蛋白(聲含必需基酸的動(dòng)物蛋白)，熱量要保證充分，每日每千克體重不少于126~147kJ(30~35kcal／kg)。

為減輕高脂血癥，應(yīng)少進(jìn)富含飽和脂肪酸的食物(如動(dòng)物油脂)，多吃不飽和脂肪(植物油及魚油)。

水腫時(shí)應(yīng)低鹽(食鹽<3g／d)。

(二)對(duì)癥治療

1．利尿消腫

(1)噻嗪類利尿藥與保鉀利尿藥合用：可增強(qiáng)利尿效果，減少鉀代謝紊亂，為利尿治療基礎(chǔ)藥物。

(2)提高血漿膠體滲透壓：706代血漿或低分子右旋糖酐500ml靜脈點(diǎn)滴，隔日1次，與袢利尿藥(常用速尿或丁尿胺)合用，有明顯的利尿效果。

靜脈輸注血漿或白蛋白可提高血漿膠體滲透壓從而利尿，但不可輸注過多過頻，因長(zhǎng)間輸注將造成腎小球高濾過及腎小管高回吸收，可能導(dǎo)致腎小球及腎小管損傷。

2．減少尿蛋白

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能直接降低‘腎小球內(nèi)高壓，從而減少尿蛋白排泄，并延緩腎功能損害。常用卡托普利6.25~25mg／次，每日3次。

(三)抑制免疫及炎癥反應(yīng)的治療

1．糖皮質(zhì)激素應(yīng)用激素一定要遵從下列用藥原則：

(1)起始用量要足。

(2)減撤藥物要慢。

(3)維持用藥要久，服半年至重年或更久。

該類藥可能是通過抑制免疫和炎癥，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，而達(dá)到減少蛋白尿及利尿消腫的作用。

2．細(xì)胞毒藥物

環(huán)磷酰胺是目前最常用的細(xì)胞毒藥物，每100mg或每日每千克體重2mg，分1~2次口服，或200mg／d加人生理鹽水注射液20ml隔日靜脈注射，累積量達(dá)6~8g后停藥。副作用有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎、及脫發(fā)，并可出現(xiàn)性腺抑制(尤其男性)。

3．環(huán)孢素A 激素及細(xì)胞毒藥物治療無效的難治性腎病綜合征可試用環(huán)孢素A，副作用大(肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等)，停藥后易于復(fù)發(fā)。

（四）并發(fā)癥防治：感染—敏感、強(qiáng)效、無腎毒性抗生素；血栓—抗凝、溶栓；急性腎衰—透析。

（五）中醫(yī)中藥

七、護(hù)理問題

(一)體液過多

水腫：與大量蛋白尿，血漿膠體滲透壓過低；腎血流量減少，濾過率降低有關(guān)。

(二)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與大量蛋白丟失；食欲下降有關(guān)。

(三)有感染的危險(xiǎn) 與抵抗力下降；激素及免疫抑制劑的應(yīng)用有關(guān)。

(四)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與皮膚高度水腫有關(guān)。

(五)活動(dòng)無耐力與低蛋白血癥、體質(zhì)虛弱有關(guān)。

(六)焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作和擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。

八、護(hù)理措施

(一)適當(dāng)?shù)男菹⒑突顒?dòng)，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。

(二)飲食護(hù)理

1．蛋白質(zhì)為高生物效價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白。

2．脂肪占供能的30％-40％，飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸比為1：1，余熱量由糖供給。

3．鈉的攝人量不超過3g／d。

4．水的人量應(yīng)根據(jù)病情而定，高度水腫而尿量少者應(yīng)嚴(yán)格控制人量。準(zhǔn)確記錄出人量。

5．及時(shí)補(bǔ)充各種維生素及微量元素。

(三)皮膚護(hù)理

1．保持皮膚清潔、干燥。

2．避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，經(jīng)常更換體位，并有適當(dāng)支托，預(yù)防水腫的皮膚受摩擦或傷。

3．避免醫(yī)源性皮膚損傷，注射時(shí)用5~6號(hào)針頭，拔針后壓迫一段時(shí)間。

(四)預(yù)防感染

1．加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理，教育患者皮膚不宜用力擦洗，以防皮膚破損。

2．嚴(yán)格無菌操作。

3．預(yù)防交叉感染。

九、健康教育

囑咐患者出院后一定要按時(shí)按量服藥，定期來醫(yī)院隨訪、復(fù)查。增加抵抗力、預(yù)防感染，一旦發(fā)生感染應(yīng)及早治療，腎病綜合征緩解后也要避免勞累和感染，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)極為重要。

例：診斷腎病綜合征最基本的臨床依據(jù)是

A．低蛋白血癥

B．大量蛋白尿

C．全身水腫

D．胸、腹腔積液

E．高脂血癥

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