三、創傷修復
創傷愈合可分為兩種基本形式，一是由結構與功能相同的組織再生來完成，修復后的組織與原來的完全相同或基本相同，稱為完全再生(修復)，如肝臟、骨骼；二是由成纖維細胞、毛細血管構成的肉芽組織充填傷口，繼而轉變為瘢痕組織，稱為不完全再生(修復)，這是創傷愈合常見的形式。
胎兒創傷愈合不同于成人，傷口愈合中無炎癥反應和瘢痕形成，損傷的組織可完全再生。
(一) 創傷愈合的類型
1．一期愈合(原發愈合) 為切緣對合良好的閉合性傷口，如縫合的清潔皮膚切口，肉芽組織少，形成極小的瘢痕。愈合后功能良好。
2．二期愈合(瘢痕愈合) 多發生于組織創面范圍較大，壞死組織較多，傷口感染明顯，初期外科處理不及時或不正確的傷口，需經肉芽組織填充組織缺損，瘢痕化明顯是該期愈合重要特征。
(二) 創傷修復的過程 可分為三個階段。
1. 炎癥期：損傷組織的止血與炎癥反應是此期的重要特征，由于凝血和炎癥反應，損傷組織中沉積的纖維蛋白和糖蛋白、玻基結合素、纖維結合蛋白為修復細胞移行進入損傷部位提供了臨時性基質，血小板脫顆粒和移入損傷組織的巨噬細胞釋放各種因子，啟動了修復細胞的遷移和增殖。
2. 增殖期：成纖維細胞、血管內皮細胞在血小板、巨噬細胞釋放的生長因子刺激下，遷移進入傷口，這一進程在傷后2~3d已較明顯。成纖維細胞和由內皮細胞分化和移行形成的毛細血管網構成肉芽組織，充填組織裂隙。位于傷緣、表皮基底層和皮膚附屬器的上皮細胞，也以每天1mm的速度遷移，一期愈合的傷口在傷后24 ~48h形成上皮層。
在各種生長因子的刺激作用下，遷移至損傷組織的成纖維細胞開始合成并釋放膠原蛋白、粘連蛋白和蛋白多糖等細胞間質成分。膠原蛋白在細胞外形成膠原纖維。隨著細胞間質膠原纖維的增加，以及成纖維細胞和毛細血管減少，肉芽組織最終轉化為瘢痕組織。傷后4 ~5d肉芽組織中出現肌成纖維細胞，這是由成纖維細胞、平滑肌細胞以及血管周細胞分化而來。肌成纖維細胞收縮使傷口面積縮小。
3. 重塑期：最初形成的瘢痕組織由于膠原過多，排列紊亂，因而硬度和張力都不適應生理需要，需要經過較長的時間的改建、重塑，膠原酶和其他酶降解多余的膠原纖維，最終形成按應力方向排列的膠原纖維束，這一過程將持續12至18個月，但瘢痕組織難以恢復到未損傷組織的強度和彈性。
(三) 影響創傷修復的因素
1. 感染：損傷組織感染后，細菌的外毒素、內毒素和蛋白水解酶都可損傷細胞和基質，使局部組織成為化膿性病灶，肉芽組織生長緩慢。嚴重貧血、低蛋白血癥、血管疾患、糖尿病等代謝疾病以及全身免疫功能抑制，可造成感染發生和加重。引起感染的局部因素包括傷道內異物存留，殘存的壞死組織、血腫與凝血塊，關閉傷口后形成的死腔等。
2. 血液循環障礙：損傷組織氧分壓低于30mmHg時，成纖維細胞合成和分泌膠原蛋白的功能被抑制。休克、傷前患有閉塞性脈管炎、靜脈曲張、閉塞性動脈硬化癥、結節性多動脈炎等周圍性血管疾患和靜脈功能不全，以及傷口包扎過緊都可能引起局部灌流障礙，組織修復延遲。
3. 營養狀況：營養不良者傷口愈合延緩。維生素C以及鐵、鈣、鎂、鋅等離子的缺乏，影響膠原和其它蛋白合成。
4. 免疫抑制：艾滋病患者免疫功能缺陷，組織創傷后易發生感染或出現Kaposi肉瘤。糖尿病、肝硬化、尿毒癥、白血病時，機體功能被抑制，影響組織愈合過程。
5. 藥物及其它物理、化學因素：糖皮質激素、消炎痛等抑制炎癥反應的藥物、細胞毒性藥物、放射線均可抑制創傷性炎癥反應和修復細胞合成蛋白。
四、創傷的診斷
對創傷實施正確的治療，需了解創傷的部位、性質、程度、全身病理生理變化以及并發癥。，應迅速完成對危重傷員病史詢問和初步檢查，了解循環呼吸、神經系統的功能狀況和損傷特點，以便及時開展復蘇治療，待傷員生命體征基本穩定后，再進行較詳細的后繼檢查，以了解是否存在其它合并損傷，確定下一步治療計劃。
(一) 病史詢問
1. 致傷原因、機制、作用部位、受傷時的體位：如火器傷時由于投射物飛行速度快、動能大，因而擊中機體造成的損傷遠較刀傷重。高處直立位墜落時，可造成跟骨、股骨和脊柱壓縮性骨折。又如高速行駛的汽車前端撞擊時，駕駛員膝部與車內儀表盤相撞，可能發生髕骨骨折、膝關節后脫位、腘動脈損傷、股骨干骨折、髖臼后緣骨折等。
2. 傷后癥狀：運動障礙、感覺障礙、排尿障礙是判定損傷部位或合并癥的重要線索。頭部受傷后出現意識障礙常存在腦實質損傷，寒戰、發熱傷員常有較嚴重的感染。大量體液缺失傷員常口訴口渴
3. 了解經過的處理和既往史、藥物過敏史。
(二) 檢查
1. 初步檢查：對危及生命的創傷病人的初步檢查，按照檢查氣道(airway)、呼吸(breathing)、循環(circulation)、神經功能障礙(disability)和暴露(exposure)傷員身體完成體檢的流程(ABCDE)，以便及時開展復蘇治療。存在大批量創傷病人時，尤其應注意不出聲者，因窒息、深度休克或昏迷的病人不能呼吸呻吟。
應查明病人氣道是否通暢，有無呼吸道阻塞。出血、異物吸入、舌后墜、呼吸道水腫都可能引起呼吸道阻塞。聽診判定肺臟有無異常的呼吸音，觀察胸壁運動狀況。如呼吸音消失、叩診時過度回響、心尖搏動，氣管偏向健側或胸壁反常運動，可能是危及生命張力性氣胸或連枷胸。血、氣胸時肺呼吸音減弱或消失。觀察動脈收縮壓、脈率、皮膚溫度、毛細血管充盈時間、頸靜脈顯露的變化，了解全身血液循環情況。如發現皮膚蒼白、溫度低、脈率快、血壓降低，應檢查有無活動性出血。監測中心靜脈壓、每小時尿量，以了解血容量不足和/或心功能不全。神經功能的評估依據，意識狀態、瞳孔大小、對光反應以及對疼痛刺激的運動反應、肌張力等，如受傷人員不能完成簡單的自主動作、雙側瞳孔不等，肢體對疼痛刺激反應不對稱是神經系統受損的表現。在完成上述對生命體征的評估后，應在保暖的情況下脫去病人的衣物，認真檢查包括背部、會陰、腋下等體表各部位，以免遺漏損傷。
2. 后續(二期)檢查：在危及生命的情況得到初步處理后，應認真進行全面系統體檢和其他輔助檢查，以確定損傷部位、性質。如對開放性損傷，應詳細檢查傷口或創面形狀、大小、污染、出血、異物、外露組織的性質，傷道走向；頭部傷需要觀察頭皮、顱骨、瞳孔、耳道、鼻腔、反射、肢體運動和肌張力，進行X線、CT檢查等；腹部檢查需要了解有無腹肌緊張、壓痛、反跳痛，觀察移動性濁音，肝濁音區、腸鳴音是否存在等，開展CT、B超檢查，進行腹腔灌洗和其他實驗室檢查。
3. 輔助檢查：對創傷診斷有一定意義，但切記不能因此延誤救治。實驗室檢查有血常規、尿常規、凝血功能、動脈血氣分析、血電解質和pH、肝、腎功能檢查，了解創傷對血液系統和臟器功能的變化，評價復蘇效果。體檢后尚不能明確的組織損傷，可進行影像學檢查，X線平片或透視檢查可明確骨折、血胸、氣胸、縱膈擴張、膈下游離氣體等。CT檢查可輔助診斷顱腦損傷，發現硬膜外和硬膜下血腫。對腹部創傷采用CT檢查可確定腹腔實質器官、腹膜后損傷。超聲波檢查可發現胸、腹腔的積血和肝、脾包膜破裂等。