三、淺部切割傷
淺部切割傷（incised wound）為刀刃、玻璃片、鐵片、竹片等銳器切割組織所致。傷口多呈線型或唇狀，邊緣清楚，少數(shù)創(chuàng)緣不整；出血呈滲溢狀或涌溢狀，若傷及小動脈則為噴射狀出血且顏色鮮紅；若不發(fā)生感染，可較快愈合。現(xiàn)場急救時先壓迫止血，盡量用清潔布類覆蓋或填塞傷口，加壓包扎。盡快送至醫(yī)療機構(gòu)進行相應(yīng)的處理。
（一）淺表小傷口的處理
對皮膚、皮下淺層組織長約1cm的小傷口，用無菌生理鹽水沖洗拭干后，以碘伏、酒精消毒周圍皮膚。用蝶形膠布固定創(chuàng)緣使皮膚完全對合，外加包扎，一般一周左右都能愈合。僅有皮膚裂口，可用創(chuàng)可貼。
（二）一般傷口的處理
指需要做清創(chuàng)縫合的傷口，應(yīng)按照清創(chuàng)術(shù)要求實施。術(shù)中應(yīng)仔細檢查傷口內(nèi)各層受損組織，除去可能的異物、凝血塊和失活組織，結(jié)扎或縫扎活動出血點。皮膚和皮下結(jié)締組織切割傷，可做單層縫合；若深筋膜有裂口時，應(yīng)先縫合深筋膜，然后縫合皮膚和皮下組織，勿留下死腔；最后消毒皮膚，無菌敷料覆蓋固定或包扎。若傷口污染明顯或處理時間已超過8～12h，但尚未發(fā)生明顯感染，傷口內(nèi)放置皮片或鹽水紗布條引流。約24～48h后傷口若仍無明顯感染，可取出引流物縫合傷口；若傷口已感染，則按感染傷口處理。
（三）感染傷口的處理
對因傷口嚴重污染和處理時間超過8~12h，或傷口處理不當發(fā)生化膿感染的傷口，處理原則是控制感染，加強換藥，逐步達到二期愈合。縫合的傷口易發(fā)生感染時，應(yīng)拆除縫線，用呋喃西林等藥液紗條敷傷口，引流膿液，促進肉芽生長。觀察創(chuàng)面情況，視情況約1 ~2d換藥一次。若膿液減少，肉芽組織生長良好（呈粉紅色，顆粒狀突起，擦之易出血），可用凡士林紗布敷傷口。如果發(fā)現(xiàn)傷口膿液，呈綠色，肉芽生長不良或反而銷蝕，可能有銅綠假單胞菌滋生，可應(yīng)用苯氧乙醇、磺胺米隆或磺胺嘧啶銀等濕敷。若傷口肉芽水腫明顯，可用高滲鹽水或30%的硫酸鎂濕敷。肉芽組織生長過盛時，宜用硝酸銀銷蝕。若切割傷發(fā)生在不清潔環(huán)境或傷口較大，均應(yīng)在傷后12h內(nèi)應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒血清，預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)生。全身應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)傷口污染程度、受傷人員全身狀況、局部炎癥反應(yīng)程度決定。如果傷口污染重，病人有發(fā)熱，白細胞總數(shù)升高，傷口有炎癥出現(xiàn)，應(yīng)及早全身應(yīng)用抗菌藥物。
第三節(jié) 戰(zhàn)傷救治原則和火線急救
一、現(xiàn)代武器的發(fā)展與戰(zhàn)傷特點
現(xiàn)代武器的發(fā)展可以概括為常規(guī)武器非常規(guī)化、非常規(guī)武器常規(guī)化、新概念武器實戰(zhàn)化。如步、機槍采用高速、小質(zhì)量的槍彈，彈頭初速接近1000m/s，質(zhì)量減輕，但彈頭動能大、殺傷能力增強。單兵武器發(fā)射槍榴彈，可發(fā)揮面殺傷效果。精確制導(dǎo)炸彈、炮彈的命中精度大幅度提高，炸傷、燒傷、擠壓傷的發(fā)生率增加。新型彈種出現(xiàn)使殺傷效果復(fù)合化，如燃料空氣炸藥武器(FAE)以氣化液體燃料爆炸殺傷人員和破壞目標，爆炸時局部沖擊波壓力可達2000kPa以上，溫度高達1000~2000℃，爆心附近氧含量可減少一半以上，傷員常發(fā)生沖擊傷、殺傷、窒息、彈片傷。核武器發(fā)展趨向于小型化、特殊效應(yīng)化，化學(xué)武器、生物武器發(fā)展使防護更加困難。新概念武器為致傷原理、戰(zhàn)術(shù)目的不同于以往的武器，如激光、微波、次聲武器，除可造成組織結(jié)構(gòu)損傷(如激光武器致盲，高能量微波可引起燒傷等)外，主要引起神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等功能紊亂。
高新技術(shù)武器在現(xiàn)代戰(zhàn)爭中的應(yīng)用，使戰(zhàn)傷呈現(xiàn)以下特點：(1)局部戰(zhàn)區(qū)傷員大量集中出現(xiàn)， 60%以上傷員需手術(shù)治療。 (2)休克發(fā)生率高，重傷員數(shù)量增加；(3)彈片傷、沖擊傷、燒傷復(fù)合傷成為主要傷類，致傷多因素化和多系統(tǒng)損傷更加突出；(4)非常規(guī)武器在戰(zhàn)場應(yīng)用，將會大批量出現(xiàn)放射損傷、沖擊傷、化學(xué)戰(zhàn)劑與生物戰(zhàn)劑傷傷員；(5)新概念武器的“軟殺傷”效應(yīng)使內(nèi)科救治任務(wù)突出。
二、救治原則
1. 戰(zhàn)傷分級救治
亦稱階梯救治。在戰(zhàn)時我軍各級衛(wèi)生機構(gòu)分工救治傷員的組織形式，對大批量傷員的救治由各級衛(wèi)生機構(gòu)分工負責(zé)，前后繼承、補充，最終達到完善治療的目的。分級救治在一定程度上解決了戰(zhàn)時傷員流量大，野戰(zhàn)條件與傷員醫(yī)療要求之間的矛盾。我軍目前采取“三區(qū)七級”的救治體系。
(1) 戰(zhàn)術(shù)后方救治：由連搶救組與營、團、師救護所四級組成，連搶救組負責(zé)尋找傷員和火線搶救、隱蔽待后送；營救護所的任務(wù)為接傷員并組織搶救，補充和糾正急救措施，填寫戰(zhàn)傷登記簿，做好后送準備；團救護所的任務(wù)為前接各營傷員，留治1周內(nèi)可治愈歸隊的輕傷員，填寫傷票，做好后送傷員的組織工作；師救護所的任務(wù)為前接各團的傷員，實施早期治療，對火器傷傷員實施清創(chuàng)術(shù)和確診性手術(shù)；對受核、化武器攻擊的傷員開展早期救治；留治2周內(nèi)能治愈的傷員。
(2) 戰(zhàn)役后方救治：有集團軍和戰(zhàn)區(qū)基地醫(yī)院二級組成。集團軍醫(yī)院主要留治1個月能治愈歸隊的傷員和全部污染病員，完善早期治療，完成部分專科救治。戰(zhàn)區(qū)基地醫(yī)院的任務(wù)為實施專科治療；留治2個月內(nèi)能治愈的傷員。
(3) 戰(zhàn)略后方救治：為戰(zhàn)時救治的最終階梯，實施最終和專科治療，開展康復(fù)治療。
在戰(zhàn)傷救治中，要強化時效救治原則，即對傷員的救治應(yīng)在最佳時間采取相應(yīng)措施，以達到最佳治療效果的原則。應(yīng)靈活應(yīng)用分級救治體系的組織模式，根據(jù)需要與可能，盡量減少階梯層次。應(yīng)加強現(xiàn)場急救，就近、快速、指定后送。在戰(zhàn)場條件允許的前提下，救治機構(gòu)應(yīng)盡量靠前配置。
2. 全面檢查、科學(xué)分類
對傷員進行分類救治，確定救治和后送的次序是保證傷員能得到及時救治以及各階梯工作有序進行的關(guān)鍵。傷員分類可分以下三種形式：①收容分類，為批量傷員到達救治機構(gòu)后實施的分類；②治療分類，對戰(zhàn)傷做出診斷，以便確定治療方案；③后送分類，根據(jù)對傷員的診斷和對預(yù)后的判定進行確定后送次序和方法。
3. 野戰(zhàn)外科、內(nèi)科相結(jié)合，加強整體治療
對現(xiàn)代戰(zhàn)傷的救治，不僅要重視傷后早期對體表以及內(nèi)臟器官損傷的外科修復(fù)，也不能忽略對傷后膿毒癥、臟器并發(fā)癥以及新概念武器傷的內(nèi)科處置；既要注意局部解剖修復(fù)，又要注意對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)功能紊亂的調(diào)整。要從整體出發(fā)，采取綜合治療，才有可能使傷員盡早康復(fù)。
三、火線急救
火線急救是降低戰(zhàn)傷陣亡率的關(guān)鍵。所有衛(wèi)生人員和參戰(zhàn)人員應(yīng)掌握通氣、止血、包扎、固定、搬運五項基本急救技術(shù)，積極開展自救、互救。
(一) 通氣
1. 傷員呼吸道可由于血塊、異物、嘔吐物或舌后墜阻塞引起窒息，應(yīng)迅速選用下述方法恢復(fù)氣道通暢。傷員后送應(yīng)保持右側(cè)位或半俯臥位。
(1) 手指掏出術(shù)：適用于口腔內(nèi)氣道阻塞。急救者用手指伸入口腔內(nèi)將碎骨片、碎組織片、血凝塊、泥土、分泌物等掏出。
(2) 托下頜角術(shù)：適用于顱腦損傷或火器傷后舌根后墜者，傷員深度昏迷而窒息，急救時將傷員取仰臥位，急救者用雙手托起傷員兩側(cè)下頜角，即可解除呼吸道阻塞，聲音轉(zhuǎn)為正常，如仍有呼吸異常聲，迅速用手指搬開上下頜，掏出或吸出口內(nèi)分泌物或血液、血凝塊。呼吸通暢后改俯臥位。
(3) 環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)：適用于窒息傷員，情況特別緊急，或上述二項措施不見效者。將傷員仰臥，頭向后，充分挺出頸部，急救者站在傷員右側(cè)，左手拇指及示指固定傷員環(huán)狀軟骨，右手持粗針頭l ~3根刺入環(huán)甲膜，空氣即可經(jīng)針頭出入以解除窒息缺氧，但此措施進入之氧氣不足以維持正常人體需氧量，仍應(yīng)盡快實施環(huán)甲膜切開術(shù)。
(4) 口對口人工呼吸：搶救者捏住傷員鼻孔向傷員口內(nèi)吹氣(14次~16次/min)，直到傷員胸部上舉；停止吹氣，放開傷員鼻孔，以便傷員呼氣。由口咽呼吸管吹入空氣，有較好的通氣效果。
2. 采用厚敷料緊密包扎胸部傷口，對伴有多根肋骨骨折和反常呼吸者應(yīng)再用棉墊加壓固定，對張力性氣胸，氣管偏向健側(cè)者，在傷側(cè)鎖骨中線第二或第三肋間以活瓣式胸腔緊急排氣針穿刺排氣。大量血胸引起呼吸困難時，可做胸腔穿刺，緩慢抽血(不超過200m1／次)。
(二) 止血
1. 指壓法：用手指壓主動脈經(jīng)過骨骼表面的部位達到止血目的。如頭頸部出血時，將傷側(cè)頸總動脈壓于第五頸椎上，肩部出血將鎖骨下動脈壓于第一肋骨。該方法僅適用于臨時急救，隨后應(yīng)改用其他止血法。
2. 加壓包扎法：以急救敷料壓迫傷口加壓包扎，達到輔助止血的目的。體表及四肢傷出血，大多數(shù)可采用此法。注意包扎要松緊適度。
3. 屈曲肢體加墊止血法：多用于肘或膝關(guān)節(jié)以下出血，長骨關(guān)節(jié)損傷時應(yīng)用。如前臂出血時，在肘窩處加墊后屈曲以壓迫動脈止血(圖15-1)。

 

4. 止血帶止血：為救命措施。由于可能引起止血肢體壞死、急性腎功能不全等并發(fā)癥，僅適用于肢體毀損或用其它方法無法控制的肢體出血。常用止血帶有充氣加壓、橡皮、彈力等多種類型。使用止血帶應(yīng)當注意：①止血帶位置應(yīng)盡量接近傷口；②必須在傷口標明扎帶時間，優(yōu)先后送。橡皮止血帶連續(xù)應(yīng)用時間不得超過5h，應(yīng)每隔1h放松1~2min，其它類型的止血帶連續(xù)應(yīng)用時間應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；③在解除止血帶前，應(yīng)先輸液或輸血，補充血容量，做好解除后再出血結(jié)扎血管的準備。
5.填塞和結(jié)扎法：將無菌敷料填入傷口內(nèi)壓緊，外加敷料加壓包扎，可以達到填塞止血的目的，但應(yīng)警惕清創(chuàng)時取出填塞物，可能再次發(fā)生大出血。如能清楚地看見傷口內(nèi)出血的血管，可以使用止血鉗夾住出血血管殘端，加以結(jié)扎。
(三) 包扎
包扎的目的是固定敷料,保護傷口免受再污染、止血、止痛。制式急救包扎材料有繃帶、三角巾。
1. 繃帶包扎法： 基本包扎方法有環(huán)繞、螺旋反折(圖15-2)、“8”字形(圖15-3)、回返(圖15-4)等。包扎時要掌握“三點一走行”，即繃帶的起點、止點、著力點(多在傷處)和走行方向。
2. 三角巾包扎法： 三角巾制作較方便，包扎時操作簡捷，且能適應(yīng)各部位，但不便于加壓，也不夠牢固(圖15-5、6)。

 

 

 

 

 

 

四、固定
對骨折部位固定可以減輕疼痛，避免骨折片損傷血管和神經(jīng)，有助于防止休克和并發(fā)癥。較重的軟組織傷也應(yīng)固定。肢體骨折固定前不能牽引傷肢矯正畸形，固定范圍應(yīng)包括骨折遠和近兩個關(guān)節(jié)，松緊適度，以免影響肢體血液循環(huán)，除使用制式固定器材外，還應(yīng)就地取材固定。
五、搬運
火線搬運主要為徒手搬運，要密切注意受傷部位，以便在搬運時保持傷員合適體位，避免加重傷情。搬運顱腦傷、頜面?zhèn)�以及昏迷傷員時，傷員應(yīng)處于半俯臥位或側(cè)臥位，以保持呼吸道通暢。搬運胸部傷員時傷員應(yīng)取半臥位。腹部傷傷員在搬運時應(yīng)處于仰臥屈曲下肢的姿勢，防止腹壓增加。對有脊柱損傷的傷員，在搬運時務(wù)必保護脊髓在轉(zhuǎn)運途中不受損，嚴禁一人抱胸，一人抬腿的雙人搬運法。