五、創(chuàng)傷的治療
創(chuàng)傷的治療大致分為三部分，即急救、確定性治療和康復(fù)治療。急救包括院前和院內(nèi)急救。院前急救在事故或安全現(xiàn)場(chǎng)以及轉(zhuǎn)運(yùn)傷員的運(yùn)輸工具(救護(hù)車(chē)、救護(hù)直升機(jī)等)內(nèi)進(jìn)行，以便傷員能迅速、安全轉(zhuǎn)運(yùn)。由于醫(yī)務(wù)人員水平、急救設(shè)備和現(xiàn)場(chǎng)條件的限制，院前急救僅要求完成維持生命的基本處理，如包扎傷口、保持呼吸道通暢、止痛等。院內(nèi)急救在醫(yī)院急診科室內(nèi)實(shí)施，包括心、肺復(fù)蘇，完成如氣管切開(kāi)、胸腔閉式引流等緊急救治處理。在傷員生命體征穩(wěn)定后，開(kāi)展確定性治療，如固定骨折、清創(chuàng)、修復(fù)損傷血管、修補(bǔ)腹腔空腔與實(shí)質(zhì)器官等。在損傷組織修復(fù)后，尚需進(jìn)行康復(fù)治療，其目標(biāo)是通過(guò)功能鍛煉、理療以及心理治療，使創(chuàng)傷病人損傷組織恢復(fù)或部分代償已喪失的功能。
(一) 急救
1. 氣道：必須保持呼吸道通暢。在現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)，應(yīng)迅速清除傷員鼻、咽喉部的異物、凝血塊、痰液、嘔吐物，對(duì)下頜骨骨折而無(wú)頸椎損傷的傷員，可將頸部托起，頭后仰，使氣道開(kāi)放；對(duì)深昏迷及舌后墜的顱腦傷傷員，可將舌提出，也可放置口咽通氣管；對(duì)喉部損傷所致呼吸不暢者，可暫行環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)，待傷員轉(zhuǎn)運(yùn)入院后可行氣管切開(kāi)。
2. 呼吸：維持足夠的通氣量和肺泡換氣功能是呼吸支持的重要部分�？趯�(duì)口呼吸對(duì)現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)自主呼吸的病人常有較好的效果。應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)堵塞開(kāi)放性氣胸胸腔傷口，使之變成閉合性氣胸，再行胸腔閉式引流。血胸引流可采用腋中線第五肋間插管，引流前應(yīng)靜脈輸液以防引流后循環(huán)虛脫。鎖骨中線第二肋間穿刺排氣可迅速緩解張力性氣胸病人呼吸困難癥狀。對(duì)多根肋骨骨折引起的反常呼吸和縱膈擺動(dòng)，應(yīng)先用加墊包扎法限制部分胸壁的浮動(dòng)，繼而用肋骨外固定或內(nèi)固定(機(jī)械正壓呼吸)，以保障呼吸和骨折愈合。
3. 循環(huán)：對(duì)低血容量休克病人，應(yīng)在迅速控制出血的同時(shí)，立即建立兩條大口徑(14號(hào)-16號(hào))的靜脈通路，快速輸入乳酸林格氏液2000ml(兒童為20ml/kg體重)，維持于橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，即動(dòng)脈血壓>90mmHg。高滲鹽水7.5%氯化鈉液(40ml/kg)的輸入有良好的復(fù)蘇效果，輸入250ml相當(dāng)于等滲液2000ml的效果。如丟失30%的血容量，需補(bǔ)充全血�；顒�(dòng)性骨折需固定，以免加重休克，張力性氣胸或心臟壓塞引起心原性休克時(shí)，立即實(shí)施胸腔穿刺排氣或心包穿刺排液。發(fā)現(xiàn)心跳驟停者需行體外心臟按壓、胸內(nèi)心臟按壓、心室腔注射復(fù)蘇藥物，存在心室纖顫時(shí)可電擊除顫。腦干、頸、胸段脊髓損傷可引起神經(jīng)原性休克，可應(yīng)用苯腎上腺素等靜滴(1~2ug/kg/min)維持血壓。
4. 神經(jīng)系統(tǒng)：搬運(yùn)脊柱、脊髓傷病人應(yīng)采用硬板擔(dān)架，避免脊柱活動(dòng)或扭轉(zhuǎn)加重?fù)p傷。頸椎損傷時(shí)需用頸圈固定。傷后8h內(nèi)對(duì)脊髓鈍性傷病人靜脈可輸入甲基強(qiáng)的松龍30mg/kg，1h內(nèi)輸完，然后以5.4mg/kg劑量持續(xù)輸入23h，該措施有保護(hù)脊髓功能的作用。對(duì)顱腦傷急救的重點(diǎn)在保持適宜的腦灌注壓，可適當(dāng)靜脈補(bǔ)液、吸氧、維持動(dòng)脈血壓大于70~80mmHg，并采取抬高病人頭部30°～45°，保持頭部中線位以利靜脈回流，應(yīng)用甘露醇、速尿等藥物降低顱內(nèi)壓的綜合急救措施。
(二) 確定性治療
1. 顱腦傷 清創(chuàng)縫合單純頭皮軟組織傷。做好顱內(nèi)清創(chuàng)減壓術(shù)，清創(chuàng)后應(yīng)對(duì)硬腦膜和頭皮傷口進(jìn)行一期縫合，防治腦水腫、顱內(nèi)壓增高和顱內(nèi)感染。
2 .頜面、頸部傷 對(duì)頜面部軟組織清創(chuàng)時(shí)應(yīng)盡量保留軟組織，力爭(zhēng)一期修復(fù)損傷動(dòng)脈。頸部?jī)蓚?cè)均損傷時(shí)，可以結(jié)扎損傷靜脈，采用可吸收縫合線修復(fù)頸部呼吸道和食管壁傷口。
3. 胸部傷 插入胸腔閉式引流管后，首次引流血量1500ml以上或連續(xù)4h引流血量超過(guò)2000ml應(yīng)開(kāi)胸止血。手術(shù)切除胸壁傷口的壞死軟組織后縫合。大塊的胸部軟組織缺損可采用聚四氟乙烯網(wǎng)修復(fù)。結(jié)扎和貫穿縫合肋間或胸壁血管出血處。對(duì)多根肋骨骨折引起連枷胸，除采用肋間神經(jīng)封閉止痛外，可采用牽引固定或內(nèi)固定。
4. 腹部傷 依據(jù)傷史、物理檢查，明確存在腹內(nèi)臟器損傷后應(yīng)剖腹探查。如合并失血性休克應(yīng)在抗休克的同時(shí)緊急進(jìn)行手術(shù)止血。肝臟破裂大出血可在阻斷肝門(mén)血管，控制出血的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行縫扎止血和裂口縫合修補(bǔ)。血流動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定的脾破裂可行手術(shù)修補(bǔ)，但戰(zhàn)時(shí)多采用脾切除術(shù)。十二指腸、小腸損傷的手術(shù)治療以縫合或吻合為主。結(jié)腸損傷可行腸外置或腸切除加造口，橫結(jié)腸、降結(jié)腸和直腸損傷時(shí)常采用結(jié)腸雙造口術(shù)外置。腎臟損傷的救治原則是盡可能保留腎組織。為控制骨盆進(jìn)行性出血可結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈。
5. 脊柱、脊髓傷 對(duì)開(kāi)放性脊柱傷，如硬脊膜有破裂，清創(chuàng)后縫合或修補(bǔ)硬脊膜。閉合性脊髓、脊柱傷出現(xiàn)脊髓損傷癥狀加重時(shí)，應(yīng)行手術(shù)探查。
6. 四肢及周?chē)�血管�?所有四肢開(kāi)放性傷都應(yīng)在傷后6 ~8h內(nèi)盡早外科清創(chuàng)，以使污染傷口在尚未發(fā)展感染時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榛蚪咏�清潔傷口�；鹌鱾麄�道污染重、組織損傷廣泛，因此應(yīng)在清創(chuàng)后3 ~5d行延期縫合。腘動(dòng)、靜脈損傷、肌肉廣泛挫傷、傷員長(zhǎng)期處于休克狀態(tài)時(shí)，應(yīng)實(shí)施筋膜切開(kāi)術(shù)，以防止筋膜內(nèi)壓力超過(guò)毛細(xì)血管灌注壓，出現(xiàn)筋膜間隙綜合征，造成組織壞死。應(yīng)盡早復(fù)位、固定肢體骨折。應(yīng)在傷后8h內(nèi)盡早完成重要?jiǎng)用}損傷的修補(bǔ)或吻合，血管缺損過(guò)長(zhǎng)可采用自體靜脈移植或人工血管修復(fù)。
第二節(jié) 淺部軟組織創(chuàng)傷
淺部軟組織創(chuàng)傷主要指皮膚與淺層肌層之間的損傷，不包括較大的血管、神經(jīng)、骨骼及其他器官的損傷，常為鈍器打擊、銳器切割、重力擠壓、過(guò)度牽拉等所致。
一、挫 傷
淺部軟組織的挫傷(contusion)多為鈍物打擊、體位改變或碰撞堅(jiān)硬物體所引起的閉合性損傷。臨床表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、皮膚發(fā)紅或青紫，或伴局部功能障礙。病理變化為淺部軟組織部分細(xì)胞受損，微血管破裂出血或滲血，繼而發(fā)生炎癥反應(yīng)。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，局部的損傷產(chǎn)物可自行吸收，炎癥消退而組織逐漸修復(fù)。
治療：傷后早期可局部冷敷或加壓包扎，以減少組織內(nèi)出血。局部制動(dòng)以減輕疼痛。傷后12h起應(yīng)改為局部熱敷或理療而利瘀血吸收消散。還可選用止痛、活血化瘀的中藥外敷（如舒經(jīng)活絡(luò)油）和內(nèi)服（如三七片、云南白藥等）。少數(shù)挫傷后有較大血腫產(chǎn)生時(shí)，應(yīng)予加壓包扎，約3d后血腫液化出現(xiàn)波動(dòng)感時(shí)，酌情用針吸法抽出陳舊性血液，再加壓包扎。淺部軟組織挫傷診治時(shí)必須排除深部組織損傷，避免延誤治療。
二、小刺傷
淺部軟組織的小刺傷(pricking wound)大多由針、鐵釘、木刺、竹簽等細(xì)長(zhǎng)、尖銳物刺傷組織造成。傷口小，可伴出血，可能引起感染，容易殘留異物。
小刺傷的傷口出血一般不多，直接壓迫3 ~ 5 min即可止血。止血后用 70％酒精或碘伏液涂擦，以無(wú)菌敷料覆蓋。傷口內(nèi)若殘留異物，應(yīng)盡量設(shè)法取出，然后消毒包扎。對(duì)污染重的刺傷處理時(shí)，不應(yīng)忽略采取抗感染，防止破傷風(fēng)發(fā)生的措施。