第四節 火器傷、沖擊傷和復合傷
一、火器傷
火器是以火藥為動力發射投射物(彈頭、彈片)的致傷武器，包括槍械、火炮、手榴彈、炸彈等，其所致損傷統稱為火器傷(firearm wound)。在常規戰爭中火器傷是最常見傷類，在平時也時有發生。
(一) 火器傷特點
平時火器傷主要指手槍、獵槍、霰彈槍發射的低速投射物致傷，傷員常零星出現，軀干致傷多見，傷腔污染輕，一般能在傷后較短時間內得到較好的醫療救護。戰時火器傷傷員常大批量發生，彈片傷為主要傷類，致傷部位以四肢為主，傷員常多部位受傷，局部組織損傷廣泛，傷道復雜、污染重，感染發生早，臟器并發癥發生率高，傷員后送困難，難以及時得到初期外科處理。高速投射物傷時，遠離傷道的組織也可發現出血、變性，這可能與投射物的高能量傳遞與繼發的神經內分泌、細胞因子變化有關。
(二) 致傷機制
高速槍彈、彈片等擊中機體時的前沖力可直接穿透、切割擊中組織，同時彈道周圍組織被壓縮向外運動，形成較投射物直徑大10 ~30倍的瞬時空腔，腔內壓力低于大氣壓，可將傷道外細菌、污物吸入腔內，數毫秒后，瞬時空腔以博動形式縮小，最終形成永久傷腔。瞬時空腔形成是造成火器傷組織損傷廣泛、污染重的重要機制。此外高速投射物擊中組織時的沖擊波和熱效應，也是造成組織損傷的重要物理因素。
(三) 病理改變
損傷區可分為：①原發傷道：為投射物擊中后殘留的傷腔，內有失活組織、凝血塊以及吸入的污物；②挫傷區：緊靠原發傷道，為瞬時空腔和沖擊波直接被擠壓和牽拉部分。該區域組織最終大部分變性壞死，清創時應予以切除；③震蕩區：為挫傷區以外血液循環障礙組織，顯微觀察可發現灶性壞死。
按照火器傷傷口情況，可分為：①有入口而無出口的盲管傷；②有入口和出口的貫通傷；③出入口相連呈溝狀為切線傷；④入口和出口集中在同處的淺表傷口為反跳傷。
(四) 火器傷的救治原則
1.初期外科處理：戰時主要在師救護所實施 ①詢問受傷經過，查閱傷情記錄(傷票等)，認真檢查局部和全身情況，遇見復雜的傷情(多處傷、復合傷等)或同時處理多數傷員，必須分清輕重緩急，作合理安排；②積極防治休克，以備盡早實施手術處理。如有活動性內出血，應在抗休克同時手術止血。傷后應盡早給予抗生素和破傷風抗毒血清防治感染；③大多數火器傷需要清創，以防止感染，改善循環促進傷口愈合。對出血不止或已上止血帶的傷部優先清創。一般應在傷后6小時~8小時內傷口尚未感染前盡早實施；如早期應用抗菌藥物，傷口無明顯感染征象也可推遲清創時間；④火器傷傷道大多較復雜，清創時需擴大傷口并充分切開深筋膜、肌膜等，徹底切除失活組織。判定失活肌組織可依據色澤暗紫、軟泥樣的致密度、無毛細血管出血、無收縮力等為失活組織，應予以切除。要盡量取出傷道內泥沙、彈片、碎布等異物，對位置較深的金屬異物、摘取困難或可能損傷重要器官，不可勉強取出。大骨片應保留于原位、神經和肌腱也應修復，術中要注意止血；⑤傷口清創后，除頭、面、手、外陰部外，一般禁做初期縫合；⑥對表淺的小傷口和出入口較小，無重要組織器官損傷、無骨折、污染輕的貫通傷可不必手術，可用等滲鹽水沖洗傷口，消毒皮膚，必要時對傷道加以搔刮，然后包扎傷口，全身應用抗生素。
2. 后續處理 ①術后監護傷員的呼吸、脈搏、血壓、意識狀態等。注意防治休克。繼續應用抗菌藥物。傷員應取適當的體位，需抬高傷肢。注意敷料包扎的松緊度、外表有無滲血、滲液和肢端血液循環情況；②如清創后4 ~7d傷口肉芽新鮮、無感染，可延期縫合傷口。因傷口感染或錯過延期縫合的時機，待感染控制后，肉芽健康，可在清創后8 ~14天行二期縫合。對皮膚缺損大的傷口可采取植皮或皮瓣移植。
二、沖擊傷
沖擊傷(blast injury)為機體受沖擊波直接和間接作用而發生的損傷。戰時核武器和各種常規爆炸武器(炸彈、炮彈、魚雷、燃料空氣炸藥武器)爆炸產生的沖擊波是主要的人員殺傷因素。平時的爆炸事故也會發生為數不少的沖擊傷。
(一) 致傷機制
沖擊波在空間運行時，形成外層壓縮區和內層稀疏區。壓縮區內空氣壓縮，產生高于大氣壓的超壓，隨后稀疏區內壓力低于大氣壓為負壓。沖擊波在其運行過程中因空氣流動產生的沖擊力稱為動壓。沖擊波的超壓使含空氣的臟器(聽器、肺、胃腸等)內氣體壓縮和隨后極度膨脹，造成原發沖擊傷。沖擊波動壓可撞擊人體，導致人被拋擲、位移而致傷。負壓也有一定致傷作用。
(二) 臨床特點
1. 多處受傷：沖擊傷傷員常不僅有超壓所致充氣臟器損傷，同時動壓造成骨折、肝臟破裂相當常見。戰時沖擊傷傷員常合并彈片傷或其它創傷。
2.外傷易掩蓋內臟傷：單純超壓致傷時，體表多完好無損，但常有不同程度內臟傷，即呈現外輕內重特點。
3. 傷情發展迅速：重度以上沖擊傷傷員，傷后短時間內可出現一個相對穩定的代償期，此時生命體征尚可維持正常，但不久會因代償失調和傷情加重，全身情況急劇惡化。嚴重顱腦損傷，兩肺廣泛出血、水腫和內臟破裂的傷員，傷情發展更快，如不及時救治，傷員可迅速死亡。
(三) 救治原則
1. 火線急救：①迅速判定：對創傷性截肢、聽力減退、無明顯外傷但處于休克的爆炸傷傷員，均應意識到可能存在內臟沖擊傷，不宜過多搬動檢查；② 防治外傷性窒息：清除口、鼻腔分泌物，保持呼吸道通常；鼓勵清醒的傷員咳嗽排痰；呼吸停止者作口對口人工呼吸，禁用壓胸法呼吸；③對鼓膜破裂和口鼻出血或咳出血性泡沫痰的重傷員用頭高臥位后送，切不要攙扶傷員步行。
2. 緊急救治：①抗休克時可輸入低分子右旋糖酐和代血漿，但需適當限制輸液量和控制輸液速度，以免加重肺損傷；②對嚴重呼吸困難或較長時間昏迷的傷員，應及時作氣管造口術，清除氣管內分泌物，給氧，保持呼吸道通暢；③口服或注射止痛劑止痛，胸部疼痛可作肋間神經封閉止痛，禁用嗎啡或哌替啶類藥物；④給予抗生素類藥物抗感染；⑤靜臥，血壓穩定后立即后送；⑥對危重傷員早期可一次性應用大劑量皮質類固醇。
3. 早期治療：①在排除肋間骨折和氣胸的情況下加壓給氧，輸入高滲葡萄糖、甘露醇，減輕肺水腫，降低顱內壓，血壓穩定后用呋塞米(速尿)或利尿酸鈉利尿，靜注氨茶堿防治支氣管痙攣，對昏迷、排痰困難或有窒息的傷員作氣管造口術，腦水腫行頭部降溫；②鼓膜穿孔、鼓室出血時需清除外耳道異物，保持干燥，禁滴油液和沖洗，勿用力擤鼻，防治水灌入耳內，給予抗菌藥物以預防中耳炎；③攝胸部X線平片，以了解胸部和肺損傷情況。監測心功能，必要時給予心肌保護藥物和強心藥物。對血胸傷員行胸腔穿刺排血，大量出血應行閉式引流術，必要時可剖胸探查止血；④疑有腹腔臟器傷時，及時剖腹探查；⑤早期給予抗生素，防治局部和全身感染。
4. 后期治療：按各專科要求進行全面治療。