七、治療
良性腫瘤及交界性腫瘤以手術切除為主，交界性腫瘤必須徹底切除，否則容易復發或惡變。惡性腫瘤的治療方式有手術、化療、放療、生物治療、中醫藥治療等多種方式。需要強調的是惡性腫瘤首次治療是否規范與預后關系密切，一旦治療后出現復發或轉移，治療將極為困難。
（一）外科治療
對于許多實體性腫瘤，外科手術是有希望能夠達到徹底治愈的唯一手段。但隨著化療、放射治療及生物治療等的發展，外科手術在腫瘤治療中的地位受到了挑戰。腫瘤外科醫生必須熟悉手術、放療、化療、生物治療和其他新的治療模式的原則和優缺點，與其他科醫生共同設計每一個患者的具體治療方案。
1. 外科治療原則
（1）術前盡可能對腫瘤進行正確的分期，充分估計手術切除的可能性，判斷是根治性還是姑息性切除。
（2）充分考慮功能與損傷之間的關系，在達到根治的前提下，應盡量使外形和功能達到接近正常。
（3）術后選擇最佳的綜合治療方案，提高生存率。
（4）對晚期腫瘤患者，可考慮姑息手術，改善生活質量，延長生存期，為其他治療提供條件。
2. 手術分類 根據手術的目的不同，可以分為以下幾類：
（1）根治性手術：一般來講，根治性手術的范圍包括原發腫瘤所在器官的部分或全部，連同周圍正常組織和區域淋巴結。例如：乳腺癌改良根治術應切除全部乳腺、腋下淋巴結及乳腺鄰近的軟組織。
（2）姑息性手術：對于晚期無法切除的腫瘤，手術解除或減輕癥狀。例如：胃癌伴幽門梗阻者行胃空腸吻合術；胰頭癌伴有黃疸，行膽總管空腸吻合，以解除膽道梗阻。姑息性手術可減輕癥狀，提高生活質量，為進一步的治療提供條件，延長生命。
（3）預防性手術：對于一些有癌變可能的疾病進行預防性手術切除，可以防止腫瘤的發生。如切除足底、外陰等易受摩擦部位的黑痣，可以防止其轉變為惡性黑色素瘤；粘膜白斑病也應行預防性手術切除。
（4）診斷性手術：明確診斷，獲得準確的病理分期，是腫瘤治療必不可少的。如淋巴結活檢；卵巢癌行剖腹探查，了解其分期。
（5）重建或康復手術：隨著人們對生活質量要求的提高，此類手術越來越受到重視。如乳腺癌改良根治后乳腺成形術；全舌切除后舌再造。
3. 醫源性播散與無瘤原則
任何由于檢查或治療而引起的腫瘤播散稱為醫源性播散，而預防醫源性播散的方法稱為無瘤原則。在腫瘤外科中無瘤原則與無菌原則具有同等重要的地位。
（1）防止腫瘤細胞的播散
在各種檢查和手術操作中應注意動作輕巧，做到穩、準、輕、快，以防止腫瘤細胞播散。以下為必須注意的事項：①術前查體應輕柔，避免擠壓腫瘤；②術前皮膚準備應輕巧，減少局部摩擦；③盡量避免局麻，防止局部壓力升高所致的癌細胞播散；④盡量避免切取活檢；⑤手術野暴露清楚，避免擠壓腫瘤；⑥盡量使用銳性分離，多采用電刀切割，以減少血行播散和局部種植；⑦與其他外科不同，腫瘤外科手術應先結扎靜脈，后結扎動脈，減少腫瘤血行播散；⑧先處理手術切除的周圍部分，再處理腫瘤鄰近部位，與原發灶一起作整塊切除。
（2）防止腫瘤細胞的局部種植
為了防止腫瘤細胞的局部種植，手術時應注意：①手術切口應用紗布墊或塑料布保護；②手術探查時，先探查遠離腫瘤部位，最后探查腫瘤；③腫瘤如果有破潰或侵出漿膜層時，應用紗布墊或塑料布包扎，與正常組織隔離；④手套或器械盡量避免直接接觸腫瘤，一旦有腫瘤污染可能，應及時更換；⑤結直腸癌手術時，先用結扎帶結扎腫瘤的上下端腸管，避免腫瘤種植；⑥腫瘤切除后，應用含有化療藥物的蒸餾水徹底沖洗。
（二）化學治療（簡稱化療）
從本世紀40年代開始，化療應用于惡性腫瘤的治療，并迅速發展，療效日益提高，是當前腫瘤研究中最活躍的一個領域。
1. 腫瘤化療的適應證
（1）造血系統惡性疾病：白血病、多發性骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤等。這些惡性疾病均屬全身性疾病，采用化療已取得良好效果。
（2）化療效果較好的某些實體瘤：如絨毛膜上皮細胞癌、惡性葡萄胎、精原細胞瘤及卵巢腫瘤等。
（3）實體瘤術后、放療后鞏固治療。
（4）實體瘤已有廣泛或遠處轉移，不適于手術切除或放療者。
（5）實體瘤手術或放療后復發或播散者。
（6）癌性體腔積液：包括胸腔、腹腔及心包腔，采用腔內注射化療藥物，常可使積液控制或消失。
（7）腫瘤所致上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、脊髓壓迫或腦轉移致顱內壓增高，常先用化療以縮小腫瘤體積，減輕癥狀。
2．化療副作用
化療藥物對正常細胞也有一定的影響，常見的化療副作用有：①骨髓抑制，白細胞、血小板減少；②消化道反應：如惡心、嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍等；④脫發；⑤血尿；⑥免疫功能降低，容易并發細菌或真茵感染。
（三）放射治療（簡稱放療）
放射治療為局部治療方法之一。包括外放射治療和內照射治療，目前適形放療等新的放療技術已廣泛應用于臨床。
各種腫瘤對放療的敏感程度不同，可分為三類：①高度敏感：淋巴造血系統腫瘤、性腺腫瘤、多發性骨髓瘤、腎母細胞瘤等低分化腫瘤；②中度敏感：鱗癌及部分未分化癌，如基底細胞癌、鼻咽癌、乳腺癌、宮頸鱗癌、食管癌、肺癌等；③低度敏感：骨肉瘤、胃腸道腺癌及軟組織等。
放射治療的副作用為骨髓抑制、胃腸道反應、皮膚粘膜損傷等。
（四）生物治療
腫瘤生物治療是近年來發展很快的領域，但目前臨床應用有效的主要為惡性黑色素瘤、腎癌等少數幾種腫瘤。隨著基礎研究的不斷深入，已出現多種具有良好臨床前景的基因治療手段，如RNA干擾技術等。
（五）中醫中藥治療
中醫藥配合化學治療、放射治療或手術后治療，可減輕毒副作用，改善生活質量。
（六）綜合治療
惡性腫瘤的治療方式很多，但每種治療方法都有其相應的適應證及優缺點。因此我們強調腫瘤的綜合治療，即根據不同的腫瘤、不同病理組織學類型、不同病期、不同生物學行為及機體一般行為狀態、免疫功能狀況、重要臟器功能等，合理而有計劃地使用現有治療手段，包括外科手術、放射治療、化學藥物、生物治療、中醫中藥等治療，以其盡可能最大限度地提高治愈率或延長生存期。
（七）止痛治療
疼痛嚴重影響了晚期腫瘤患者的生活質量。WHO提出要讓癌癥患者無疼痛，并推薦三階梯止痛療法，即指根據疼痛的程度和原因適當地選擇相應的鎮痛劑，對于輕度疼痛的病人選用解熱鎮痛類止痛藥；中度疼痛選用弱阿片類藥物；重度疼痛應選用強阿片類藥物，鎮痛劑的使用應由弱到強，劑量由小到大逐漸增加。
三階梯止痛的主要原則是：①口服給藥；②按時給藥；③按階梯給藥，止痛藥按三個階梯由弱到強逐漸增加；④用藥個體化，要注意具體病人的實際療效調整劑量和用藥時間，直至疼痛緩解為止，不應對藥量及用藥時間限制過嚴。
（八）隨診與統計
惡性腫瘤治療后的隨診是一項極為重要的工作。良好的隨診可以早期發現腫瘤的復發和轉移，使患者得到再治療的機會；而獲得詳盡的臨床資料，是總結診療經驗，提高腫瘤診治水平的前提。
WHO對每一個腫瘤病例材料提出如下最低要求，可供借鑒：
1. 個人材料 包括姓名、性別、出生年月日、出生地點、住址、身高、體重、有關疾病病史、腫瘤治療情況、目前情況、住院號、通訊地址、電話、E-mail、營養狀態、特殊習慣等。
2. 腫瘤資料 包括腫瘤原發部位、大小、組織病理學、病變累及范圍和組織、臨床分期及各種檢查和診斷結果等。
3. 治療資料
（1）外科治療：包括病灶切除范圍、淋巴結清掃范圍、鄰近器官組織切除、轉移病灶切除、手術性質（根治性或姑息性）等。
（2）放療資料：包括放療目的（根治或姑息性）、放射源、射線類型、照射方法、照射部位、劑量和療程（總劑量、每次劑量、照射速度、照射次數）和放療完成情況等。
（3）化療資料：包括化療方案、療程、完成情況和化療反應等。
（4）綜合治療資料：各種治療方法及其在治療時間上的聯系。
4. 毒副反應資料 包括接受治療的程度和毒副反應的關系、急性和亞急性毒性的表現和程度、慢性或后期毒性的表現、毒副反應處理方法和處理反應。
5. 治療效應資料 盡量用客觀指標反映治療效應情況，包括病灶的變化、出現變化的時間等。
6. 復發資料 包括復發、轉移出現時間、部位，以及轉移復發后治療情況。
7. 生存資料 包括生存狀況、生活質量、生存時間等。
8. 死亡資料 包括死亡時間、死于何種疾病等。


第二節 常見體表腫瘤與腫塊
體表腫瘤是指來源于皮膚、皮膚附件、皮下組織等淺表軟組織的腫瘤。此類腫瘤因位于表淺部位，診斷并不困難，但需注意不能因盲目自信，而放棄術后病理檢查。
一、痣與黑色素瘤
（一）黑痣（pigment nevus） 為良性色素斑塊。可分為①交界痣：好發于掌跖及外陰，色黑，表面平滑，邊界清楚。痣細胞位于基底細胞層、向表皮下延伸。受摩擦后，有惡變可能，表現為突然增大、變黑、破潰、易于出血、外圍有衛星狀小黑點等；②皮內痣：好發于頭面部、頸部，亦可見于軀干、四肢，一般直徑在1cm以內，表面光滑，痣細胞位于表皮下，真皮層．較少惡變；③混合痣：為皮內痣與交界痣同時存在。
當黑痔色素加深、變大，或有搔癢不適或疼痛時，或位于手足底、面部、外陰等易摩擦部位的黑痣，應及時作完整切除
（二）黑色素瘤（melanoma） 為高度惡性腫瘤，發展迅速，可出現局部淋巴結轉移及肺轉移。應作廣泛切除治療，切忌切取活檢，術后進行免疫治療和/或化療。
二、脂肪瘤
脂肪瘤（lipoma） 好發于四肢、腰背部、腹部。邊界清楚，質軟，生長緩慢，可多發。體積較大者應及時切除。而對于多發、體積較小者，活檢后可觀察。
三、血管瘤
（一）海綿狀血管瘤（cavernous hemangioma） 多發生于皮下組織內，皮膚可見毛細血管擴張，呈青紫色。質軟，邊界不清。治療首選手術切除，因腫瘤邊界不清，術中應仔細操作，嚴密止血。切除不徹底可出現復發。
（二）毛細血管瘤（capillary hemangioma） 多見于嬰兒，出生時或生后早期皮膚有紅點或小紅斑，伴隆起，壓迫后可退色，釋手后恢復紅色，可自行停止生長或消退。當瘤體較小時，可暫時觀察，瘤體增大時或長期不消退時，可考慮手術或冷凍治療；放射治療有一定效果。
（三）蔓狀血管瘤（racemes hemangioma） 由較粗的迂曲血管構成，多數為靜脈，可有動脈或動靜脈瘺形成，范圍較大。治療應爭取手術切除，手術范圍廣，出血較多。