第三節 顱骨骨折
閉合性顱腦損傷中有顱骨骨折者約占15%～20%。顱骨骨折(skull fracture)的重要性常常并不在于骨折本身，而在于可能同時并發的腦膜、腦、顱內血管和顱神經的損傷。
發生機理 顱骨遭受外力時是否造成骨折，主要取決于外力大小、作用方向和致傷物與顱骨接觸的面積以及顱骨的解剖結構特點。外力作用于頭部瞬間，顱骨產生彎曲變形；外力作用消失后，顱骨又立即彈回。如外力較大，使顱骨的變形超過其彈性限度，即發生骨折。
顱骨骨折的性質和范圍主要取決于致傷物的大小和速度：致傷物體積大，速度慢，多引起線性骨折；體積大，速度快，易造成凹陷骨折；體積小，速度快，則可導致圓錐樣凹陷骨折或穿入性骨折。外力作用于頭部的方向與骨折的性質和部位也有很大關系：垂直打擊于顱蓋部的外力常引起著力點處的凹陷或粉碎骨折；斜向外力打擊于顱蓋部，常引起線形骨折。此外，傷者年齡、著力點的部位、著力時頭部固定與否與骨折的關系也很密切。
分類 1. 按骨折形態分為：線形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞形（穿入）骨折。粉碎骨折多呈凹陷性，一般列入凹陷骨折內。洞形骨折多見于火器傷。
2．按骨折部位分為：顱蓋骨折、顱底骨折。
3．按創傷性質分為：閉合性骨折、開放性骨折，依骨折部位是否與外界相通區別。顱底骨折雖不與外界直接溝通，但如伴有硬腦膜破損引起腦脊液漏或顱內積氣，一般視為內開放性骨折。

一、顱蓋骨折
顱蓋骨折按形態可分為線形骨折(linear fracture)和凹陷骨折(depressed fracture)兩種。前者包括顱縫分離，較多見，后者包括粉碎骨折。線形骨折幾乎均為顱骨全層骨折，個別僅為內板斷裂。骨折線多為單一者，也可多發，呈線條狀或放射狀，寬度一般為數mm，偶爾可達1cm以上。凹陷骨折絕大多數為顱骨全層凹陷，個別僅為內板內陷。陷入骨折片周邊的骨折線呈環狀或放射狀。嬰幼兒顱骨質軟，著力部位可產生看不到骨折線的乒乓球樣凹陷。
（一）臨床表現和診斷
線形骨折除可能伴有的頭皮損傷（挫裂傷、頭皮血腫）外，骨折本身僅靠觸診很難發現，常需依賴X線攝片。但纖細的骨折線有時仍可被遺漏。
范圍較大和明顯的凹陷骨折，軟組織出血不多時，觸診多可確定。但小的凹陷骨折易與邊緣較硬的頭皮下血腫混淆，需經X線攝片方能鑒別。凹陷骨折因骨片陷入顱內，使局部腦組織受壓或產生挫裂一傷，臨床上可出現相應的病灶癥狀和局限性癲癇。如并發顱內血腫，可產生顱內壓增高癥狀。凹陷骨折刺破靜脈竇可引起致命的大出血。
（二）治療
線形骨折本身無需處理。但如骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇時，應警惕發生硬膜外血腫的可能。
對凹陷骨折是否需要手術，意見尚不一致。目前一般認為，凡（1）凹陷深度>1cm，（2）位于重要功能區，（3）骨折片刺入腦內，（4）骨折引起癱瘓、失語等功能障礙或局限性癲癇者，應手術治療，將陷入骨折片撬起復位，或摘除碎骨片后作顱骨成形。非功能區的輕度凹陷，或無腦受壓癥狀的靜脈竇處凹陷骨折，不應手術。

二、顱底骨折
顱底骨折（skull base fracture）大多由顱蓋骨折延伸而來，少數可因頭部擠壓傷或著力部位于顱底水平的外傷所造成。顱底骨折絕大多數為線形骨折。由于顱底結構上的特點，橫行骨折線在顱前窩可由眶頂達到篩板甚至伸延至對側，在顱中窩常沿巖骨前緣走行甚至將蝶鞍橫斷�？v形骨折線鄰近中線者，常在篩板視神經孔、破裂孔、巖骨內側和巖、枕裂直達枕骨大孔的線上，靠外
側卵圓孔者則常在眶頂、圓孔和的線上，甚至將巖骨橫斷（圖22-1）。
（一）臨床表現和診斷
顱底骨折的臨床表現主要有：（1）耳、鼻出血或腦脊液漏；（2）顱神經損傷；（3）皮下或粘膜下瘀血斑。
1. 顱前窩骨折
骨折多累及額骨水平部（眶頂）和篩骨。骨折出血可經鼻流出，或進入眶內在眼鹼和球結膜下形成瘀血斑，俗稱“熊貓眼”或“眼鏡征”。腦膜撕裂者，腦脊液可沿額竇或篩竇再經鼻流出形成腦脊液鼻漏。氣體經額竇或篩竇進入顱內可引起顱內積氣。常伴嗅神經損傷。
2. 顱中窩骨折
骨折可累及蝶骨和顳骨。血液和腦脊液經蝶竇流入上鼻道再經鼻孔流出形成鼻漏。若骨折線累及顳骨巖部，血液和腦脊液可經中耳和破裂的鼓膜由外耳道流出，形成耳漏；如鼓膜未破，則可沿耳咽管入鼻腔形成鼻漏。顳骨巖部骨折常發生面神經和聽神經損傷。如骨折線居內側，亦可累及視神經、動眼神經、滑車神經、三叉神經和外展神經。靠外側的顱中窩骨折可引起顳部腫脹。
3. 顱后窩骨折
骨折常累及巖骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可見皮下瘀血，或在咽后壁發現粘膜下瘀血。骨折線居內側者可出現舌咽神經、迷走神經、副神經和舌下神經損傷。
顱底骨折偶爾可傷及頸內動脈，造成頸動脈—海綿竇瘺或大量鼻衄。
與顱蓋骨折不同，顱底骨折的診斷主要依靠臨床表現，頭顱X線攝片的價值有限。但CT掃描對顱底骨折有診斷意義，通過對窗寬和窗距的調節常能顯示骨折部位，還能發現顱內積氣。
（二）治療
顱底骨折如為閉合性，骨折本身無特殊處理。若腦膜同時撕裂產生腦脊液漏，宜取頭高位，注意鼻腔或外耳道清潔，但不可堵塞和沖洗。避免擤鼻、用力咳嗽、屏氣和打噴嚏，以防逆行感染或顱內積氣。適當應用醋氮酰胺以減少腦脊液分泌。一般不作腰椎穿刺，但必要時也可施行，甚至置管引流腦脊液。應用抗生素。經非手術治療多數腦脊液漏可自愈。但若漏液持續4周以上不愈，遲發或復發腦脊液漏，并有鼻腔或鼻竇慢性炎癥，有感染可能或已有過顱內感染的腦脊液漏，應考慮手術修補。