第五節(jié) 顱內(nèi)血腫
顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見最嚴重的繼發(fā)病變，發(fā)生率約占閉合性顱腦損傷的10%和重型顱腦損傷的40%～50%。如不能及時診斷處理，多因進行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝而危及生命。
顱內(nèi)血腫按癥狀出現(xiàn)時間分為急性血腫（3日內(nèi)）、亞急性血腫（4～21日）和慢性血腫（22日以上）。按部位則分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫和腦內(nèi)血腫。
一、硬腦膜外血腫
硬腦膜外血腫（epidural hematoma）約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，大多屬于急性型。可發(fā)生于任何年齡，但小兒少見。
（一）發(fā)生機理
硬腦膜外血腫的主要來源是腦膜中動脈。該動脈經(jīng)顱中窩底的棘孔入顱后，沿腦膜中動脈溝走行，在近翼點處分為前后兩支，主干及分支均可因骨折而撕破，于硬腦膜外形成血腫。除此之外，顱內(nèi)靜脈竇（上矢狀竇，橫竇）、腦膜中靜脈、板障靜脈或?qū)а�管損傷也可釀成硬腦膜外血腫。少數(shù)病人并無骨折，其血腫可能與外力造成硬腦膜與顱骨分離，硬膜表面的小血管被撕裂有關(guān)。
硬腦膜外血腫最多見于顳部、額頂部和顳頂部。因腦膜中動脈主干撕裂所致的血腫，多在顳部，可向額部或頂部擴展；前支出血，血腫多在額頂部；后支出血，多在顳頂部。由上矢狀竇破裂形成的血腫在其一側(cè)或兩側(cè)。橫竇出血形成的血腫多在顱后窩或騎跨于顱后窩和枕部。
（二）臨床表現(xiàn)
意識障礙 進行性意識障礙為顱內(nèi)血腫的主要癥狀，其變化過程與原發(fā)性腦損傷的輕重和血腫形成的速度密切相關(guān)。臨床上常見三種情況：（1）原發(fā)腦損傷輕，傷后無原發(fā)昏迷，待血腫形成后始出現(xiàn)意識障礙（清醒→昏迷）；（2）原發(fā)腦損傷略重，傷后一度昏迷，隨后完全清醒或好轉(zhuǎn)，但不久又陷入昏迷（昏迷→中間清醒或好轉(zhuǎn)→昏迷）；（3）原發(fā)腦損傷較重，傷后昏迷進行性加重或持續(xù)昏迷。因為硬膜外血腫病人的原發(fā)腦損傷一般較輕，所以大多表現(xiàn)為（1）、（2）種情況。
顱內(nèi)壓增高 病人在昏迷前或中間清醒（好轉(zhuǎn)）期常有頭痛、惡心、嘔吐等顱壓增高癥狀，伴有血壓升高、呼吸和脈搏緩慢等生命體征改變。
瞳孔改變 顱內(nèi)血腫所致的顱壓增高達到一定程度，便可形成腦疝。幕上血腫大多先形成小腦幕切跡疝，除意識障礙外，出現(xiàn)瞳孔改變：早期因動眼神經(jīng)受到刺激，患側(cè)瞳孔縮小，但時間短暫，往往不被察覺；隨即由于動眼神經(jīng)受壓，患側(cè)瞳孔散大；若腦疝繼續(xù)發(fā)展，腦干嚴重受壓，中腦動眼神經(jīng)核受損，則雙側(cè)瞳孔散大。與幕上血腫相比，幕下血腫較少出現(xiàn)瞳孔改變，而容易出現(xiàn)呼吸紊亂甚至驟停。
神經(jīng)系統(tǒng)體征 傷后立即出現(xiàn)的局灶癥狀和體征，系原發(fā)腦損傷的表現(xiàn)。單純硬膜外血腫，除非壓迫腦功能區(qū)，早期較少出現(xiàn)體征。但當血腫增大引起小腦幕切跡疝時，則可出現(xiàn)對側(cè)錐體束征。腦疝發(fā)展，腦干受壓嚴重時導致去腦強直。
（三）診斷
根據(jù)頭部受傷史，傷后當時清醒，以后昏迷，或出現(xiàn)有中間清醒（好轉(zhuǎn)）期的意識障礙過程，結(jié)合X線攝片顯示骨折線經(jīng)過腦膜中動脈或靜脈竇溝，一般可以早期診斷。CT掃描不僅可以直接顯示硬膜外血腫，表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的雙凸鏡形或弓形高密度影(圖22-4)， 還可了解腦室受壓和中線結(jié)構(gòu)移位的程度及并存的腦挫裂傷、腦水腫等情
況，應及早應用于疑有顱內(nèi)血腫病人的檢查。
（四）治療和預后
1．手術(shù)治療
急性硬腦膜外血腫原則上一經(jīng)確診即應手術(shù)，可根據(jù)CT掃描所見采用骨瓣或骨窗開顱，清除血腫，妥善止血。血腫清除后，如硬腦膜張力高或疑有硬膜下血腫時，應切開硬膜探查。對少數(shù)病情危急，來不及作CT掃描等檢查者，應直接手術(shù)鉆孔探查，再擴大成骨窗清除血腫。鉆孔順序可根據(jù)損傷方式和機理、瞳孔散大側(cè)別、頭部著力點、顱骨骨折部位等來確定。一般先在瞳孔散大側(cè)顳部骨折線處鉆孔，可發(fā)現(xiàn)約60%～70%的硬膜外血腫。
2．非手術(shù)治療
凡傷后無明顯意識障礙，病情穩(wěn)定，CT掃描所示血腫量<30ml，中線結(jié)構(gòu)移位<1.0cm者，可在密切觀察病情的前提下，采用非手術(shù)治療。
硬腦膜外血腫在顱內(nèi)血腫中療效最好，目前死亡率已降至10%左右。導致死亡的主要原因有：（1）診治延誤，腦疝已久，腦干發(fā)生不可逆損害；（2）血腫清除不徹底或止血不善，術(shù)后再度形成血腫；（3）遺漏其它部位血腫；（4）并發(fā)嚴重腦損傷或其它合并傷。
二、硬腦膜下血腫
硬腦膜下血腫（subdural hematoma）約占外傷性顱內(nèi)血腫的40%，多屬急性或亞急性型。慢性硬腦膜下血腫有其特殊性，在此一并介紹。
（一）發(fā)生機理
急性和亞急性硬腦膜下血腫的出血來源主要是腦皮質(zhì)血管，大多由對沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極、顳極及其底面，可視為腦挫裂傷的一種并發(fā)癥，稱為復合型硬腦膜下血腫。另一種較少見的血腫是由于大腦表面回流到靜脈竇的橋靜脈或靜脈竇本身撕裂所致，范圍較廣，可不伴有腦挫裂傷，稱為單純性硬腦膜下血腫。
慢性硬腦膜下血腫的出血來源和發(fā)病機理尚不完全清楚。好發(fā)于老年人，多有輕微頭部外傷史。部分病人無外傷，可能與營養(yǎng)不良、維生素C缺乏、硬腦膜出血性或血管性疾病等相關(guān)。此類血腫常有厚薄不一的包膜。
（二）臨床表現(xiàn)
急性和亞急性硬膜下血腫主要表現(xiàn)為：
意識障礙 伴有腦挫裂傷的急性復合型血腫病人多表現(xiàn)為持續(xù)昏迷或昏迷進行性加重，亞急性或單純型血腫則多有中間清醒期。
顱內(nèi)壓增高 血腫及腦挫裂傷繼發(fā)的腦水腫均可造成顱內(nèi)壓增高，導致頭痛、惡心、嘔吐及生命體征改變。
瞳孔改變 復合型血腫病情進展迅速，容易引起腦疝而出現(xiàn)瞳孔改變，單純型或亞急性血腫瞳孔變化出現(xiàn)較晚。
神經(jīng)系統(tǒng)體征 傷后立即出現(xiàn)的偏癱等征象，因腦挫裂傷所致。逐漸出現(xiàn)的體征，則是血腫壓迫功能區(qū)或腦疝的表現(xiàn)。
慢性硬腦膜下血腫進展緩慢，病程較長，可為數(shù)月甚至數(shù)年。臨床表現(xiàn)差異很大，大致可歸納為三種類型：（1）以顱壓增高癥狀為主，缺乏定位癥狀；（2）以病灶癥狀為主，如偏癱、失語、局限性癲癇等；（3）以智力和精神癥狀為主，表現(xiàn)為頭昏、耳鳴、記憶力減退、精神遲鈍或失常。第（1）、（2）種類型易與顱內(nèi)腫瘤混淆，第（3）種類型易誤診為神經(jīng)官能癥或精神病。
（三）診斷
根據(jù)有較重的頭部外傷史，傷后即有意識障礙并逐漸加重，或出現(xiàn)中間清醒期，伴有顱壓增高癥狀，多表明有急性或亞急性硬膜下血腫。CT掃描可以確診，急性或亞急性硬膜下血腫表現(xiàn)為腦表面新月形高密度、混雜密度或等密度影（圖22-5），多伴有腦挫裂傷和腦受壓。慢性硬腦膜下血腫容易誤診漏診，應引起注意。凡老年人出現(xiàn)慢性顱壓增高癥狀、智力和精神異常，或病灶癥狀，特別是曾經(jīng)有過輕度頭部受傷史者，應想到慢性硬腦膜下血腫的
可能，及時施行CT或MRI 檢查，當可確診。
CT顯示腦表面新月形或半月形低密度或等密度影（圖 22-6），MRI 則為短T1，長T2信號影。
（四）治療和預后
急性和亞急性硬腦膜下血腫的治療原則與硬腦膜外血腫相仿。需要強調(diào)的是，硬腦膜外血腫多見于著力部位，而硬腦膜下血腫既可見于著力部位，也可見于對沖部位。所以，如果因病情危急或條件所限，術(shù)前未作CT確定血腫部位而只能施行探查時，著力部位和對
沖部位均應鉆孔，尤其是額、顳極及其底部，
是硬膜下血腫的最常見部位。此外，此類血腫大多伴有腦挫裂傷，術(shù)后應加強相應的處理。
慢性硬腦膜下血腫病人凡有明顯癥狀者，即應手術(shù)治療，且首選鉆孔置管引流術(shù)：血腫較小者頂結(jié)節(jié)處鉆一孔即可，較大者在額部再鉆一孔，切開硬腦膜和血腫的壁層包膜，經(jīng)骨孔置入導管于血腫腔內(nèi)，用生理鹽水反復沖洗直至流出液清亮為止。保留頂結(jié)節(jié)鉆孔處的導管，引流2～3d，多可治愈。
急性和亞急性硬腦膜下血腫病人的預后差于硬腦膜外血腫，因為前者大多伴有較嚴重的腦損傷。慢性硬腦膜下血腫病人雖較年長，但經(jīng)引流后多可獲得滿意效果。

三、腦內(nèi)血腫
腦內(nèi)血腫（intracerebral hematoma）比較少見，在閉合性顱腦損傷中，發(fā)生率約為0.5%～1.0%。常與枕部著力時的額、顳對沖性腦挫裂傷同時存在，少數(shù)位于著力部位。
（一）發(fā)生機理
腦內(nèi)血腫有兩種類型：淺部血腫多由于挫裂的腦皮質(zhì)血管破裂所致，常與硬膜下血腫同時存在，多位于額極、顳極及其底面；深部血腫系腦深部血管破裂所引起，腦表面無明顯挫裂傷，很少見。
（二）臨床表現(xiàn)與診斷
腦內(nèi)血腫與伴有腦挫裂傷的復合性硬腦膜下血腫的癥狀很相似，而且事實上兩者常同時存在。及時施行CT掃描可證實腦內(nèi)血腫的存在，表現(xiàn)為腦挫裂傷區(qū)附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)類圓形或不規(guī)則高密度影（圖22-7）。
（三）治療和預后
腦內(nèi)血腫的治療與硬腦膜下血腫相同，多采用骨瓣或骨窗開顱，在清除硬腦膜下血腫和明顯挫碎糜爛的腦組織后，大多數(shù)腦內(nèi)血
腫即已顯露，將之一并清除。對少數(shù)腦深部
血腫，如顱壓增高顯著，病情進行性加重，也應考慮手術(shù)，根據(jù)具體情況選用開顱血腫清除或鉆孔引流術(shù)。
腦內(nèi)血腫病人的預后較差，病情發(fā)展較急者死亡率高達50%左右。