第五章 第三節(jié) 小兒腹瀉

小兒腹瀉是由多種病原引起的以腹瀉和電解質(zhì)紊亂為主的一組臨床綜合征。腹瀉病多見于嬰幼兒，2歲以下小兒約占75％。一年四季均可發(fā)病，在夏季(6、7、8月)及秋冬季(10、11、12月)有兩個發(fā)病高峰。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

（一）易感因素

1．嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善

2．小兒生長發(fā)育快，消化道負(fù)擔(dān)重，

3．胃腸道防御功能較差，易發(fā)生消化功能紊亂及腸道感染，導(dǎo)致腹瀉。

4．腸道菌群失調(diào)

5．人工喂養(yǎng)

（二）病因

1．感染因素

腸道內(nèi)感染（以輪狀病毒和致病性大腸埃希菌最常見）

腸道外感染（如：肺炎）。

2．非感染因素主要是：飲食不當(dāng)和氣候變化等。

（三）發(fā)病機(jī)制

1．  感染性腹瀉

（1）病原體侵入消化道，可致腸黏膜發(fā)生充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤、潰瘍和滲出等病變，使食物的消化、吸收發(fā)生障礙，未消化的食物被細(xì)菌分解(腐敗、發(fā)酵)，其產(chǎn)物造成腸蠕動亢進(jìn)及腸腔內(nèi)滲透壓升高引起腹瀉。

（2）病原體產(chǎn)生毒素，使小腸液分泌增加，超過結(jié)腸的吸收能力導(dǎo)致腹瀉。

（3）腹瀉后丟失大量的水和電解質(zhì)，引起脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。

2．非感染性腹瀉

二、臨床表現(xiàn) 

（一）分型：

根據(jù)病程分為急性（病程在2周以內(nèi)）、遷延性（2周-2個月）、慢性（病程在2個月以上）

根據(jù)病情分為輕型（無脫水及中毒癥狀）、中型（輕、中度脫水或有輕度中毒癥狀）及重型腹瀉（重度脫水或有明顯中毒癥狀）

（二）腹瀉的癥狀體征

（1）胃腸道癥狀   食欲不振，嘔吐，大便次數(shù)及質(zhì)、量的改變。

（2）全身中毒癥狀   發(fā)熱、精神萎靡或煩躁不安、意識朦朧甚至昏迷。

（3）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀：

 1）脫水：

2）代謝性酸中毒

a．由于腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；

b．進(jìn)食少和腸吸收不良，攝入熱量不足，體內(nèi)脂肪氧化增加，酮體生成增多；

c．血容量減少，血液濃縮，循環(huán)緩慢，組織缺氧，乳酸堆積；

d．腎血流量不足，尿量減少，酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積。

輕度酸中毒僅表現(xiàn)為呼吸稍快；中、重度酸中毒表現(xiàn)為口唇櫻桃紅色或發(fā)紺、呼吸深快、精神萎靡或煩躁不安、嗜睡甚至昏迷。

4）低血鉀

a．由于嘔吐、腹瀉時大量丟失鉀；

b．進(jìn)食減少，鉀攝入不足；

c．腎的保鉀功能比保鈉差。

主要表現(xiàn)有神經(jīng)、肌肉興奮性降低，精神萎靡，腱反射減弱或消失，腹脹，腸鳴音減弱甚至腸麻痹，心音低鈍，心律失常等。心電圖示T波改變，ST段下降，T波低平，出現(xiàn)U波。

5）低鈣、低鎂血癥

（三）幾種常見感染性腸炎的臨床特點(diǎn)

1．輪狀病毒腸炎   又稱秋季腹瀉。年齡以6～24個月的嬰幼兒，起病急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，一般無明顯中毒癥狀。有自限性

2．大腸桿菌腸炎   多發(fā)生在5～8月氣溫較高季節(jié)。

致病性大腸桿菌腸炎和產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎全身中毒癥狀較明顯，可發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒。

侵襲性大腸桿菌腸炎可排出痢疾樣黏液膿血便，可出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至休克。大便鏡檢有較多白細(xì)胞，甚至有數(shù)量不等紅細(xì)胞。

出血性大腸桿菌腸炎開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味，伴腹痛，大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)胞。

（四）生理性腹瀉：

多見于6個月以內(nèi)嬰兒，除大便次數(shù)增多外，小兒食欲、精神好，體重增長正常，不影響生長發(fā)育。添加輔食后，大便逐漸轉(zhuǎn)為正常。